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1、冠心病的心电图除极时，检测电极面对除极方向时产生向上的波 形，背 离除极方向时产生向下的波形复极时，检测电极面对除极方向时产生向下的波形，背 离除极方向时产生向上的波形正常人复极波的方向常与除极波主波方向一致，这是因 为正常人心室的除极从心内膜向心外膜，复极则从心外膜 向心内膜方向推进，这可能是心外膜下的心肌的温度较心 内膜下心肌高，心室收缩时，心外膜承受的压力又比心内 膜小，故心外膜处心肌复极过程发生较早心室除极首先自室间隔开始，从心内膜下心肌向心外 膜心肌推进起始0.01-0.02s QRS向量为室间隔及心内膜下心肌的向 量，0.03-0.04s QRS向量代表右室及大部分左室除极产 生的
2、向量体表所采集的心脏电位强度与下列因素有关：心肌细 胞数、电极和心肌细胞间的距离、电极方向和心肌除极 方向所构成的角度一般ST段异常与静息电位减小和除极异常有关，T波的 改变与动作电位时间有关心肌缺血时ST-T异常的形成原因vST段异常包括：抬高和降低 ST段抬高的机制：由于损伤区细胞除极不全，Na+内 流减少，使细胞表面阳离子增多，与正常细胞表面间存 在电位差，形成损伤电流。这种损伤电流在收缩期持续 存在，且这种损伤电流的阳极向着缺血期的心肌，故使 ST段抬高 ST 段降低的机制：与ST段抬高的机制完全相同，实际 上是心内膜ST段的镜像改变ST段的改变可以反映心肌缺血的程度：如果缺血的程度轻
3、，仅局 限于心内膜侧，心电图表现为ST段下移；如果缺血严重，造成心 脏穿壁性缺血，则心电图主要表现为ST段抬高vT波的改变包括：高尖和倒置 T波高尖的形成机制：当严重的急性心肌缺血时，心外 膜心肌细胞动作电位时间缩短，使心外膜面过早复极， 这样使复极电压增大，而复极的阳极方向未变，故在心 电图上形成巨大的直立T波，此时多与ST段抬高同时存 在 T波倒置（冠状T波）的形成机制：冠状T波一般在慢 性缺血及心肌梗死超急性期过后逐渐产生，此时缺血处 的心肌的动作电位时间已处于延长期，缺血区心肌除极 减慢，非缺血区先复极细胞外先变阳极，这样与T波高 尖相反，复极过程为阴极向着缺血区导联，形成倒置的 T波
4、v 病理性Q波及其形成原因 病理性Q波：除AVR导联外，如果Q波宽度=0.04s及Q/R 比=1/4，则称为异常的Q波 大多数心肌梗死发生在左室，梗死向量背离梗死区，在 梗死区的导联上出现坏死性Q波或QS波，对应的导联则出 现增高R波 出现病理性Q波并不一定都发生了心肌梗死。在心肌严 重缺血时由于心肌细胞的生物电活动能力的暂时丧失，也 可出现一过性的病理性Q波，当心肌供血恢复正常功能， 病理性Q波消失坏死心肌丧失了生物电活动能力，以致某一方向由心肌动作电 位所产生的心电向量丧失，而对应健康心肌所产生的心电向量 相对增大，位于心肌坏死部位的电极在心室除极时记录到的初 始向量指向坏死部位相反的方向
5、，所以在常规心电图上表现为 异常Q波，如此时总向量只是幅度减小，则在心电图上可不出现 异常Q波，只表现为QRS综合波幅度减小病理性Q波的形成机制冠心病的心电图变化v冠心病与P波改变一般认为，PtfV1=0.04s，且Q波内出现 粗顿和切迹 （2）V1、V2导rS型之前出现q波，提示室间隔梗死的存在，但应 排除右室肥厚（V3R、V4R导出现qR型，且电轴右偏）和左前分支 阻滞（第三肋间相当于V1、V2部位描记，q波更明显，而于第五肋 相应部位q波消失） （3）V3-V6导的Q波未达到病理性Q波的诊断标准，但Q波的深度 和宽度超过下一导的Q波，如 Qv3 Qv4，Qv4 Qv5，Qv5Qv6 （4
6、）陈旧性下壁心肌梗死II、III、aVF导的Q波很难都达到病理性 Q波的诊断标准。一般III导的Q波达到病理性Q波的诊断标准，aVF 的Q波宽度=0.02s，II导能看到小q波即可肯定下壁心肌梗死的诊断 ；另外，若aVR导出现起始的r波对下壁心肌梗死也有诊断价值R波振幅变化：也见于面积过小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常见的情 况有：（1） R波振幅进行性降低：即在观察过程中R波振幅进行性降低， 如同时伴有ST-T变化，诊断价值更大（2）胸前导R波逆向递增：如Rv1 Rv2、Rv3 Rv4或Rv4 Rv5， 提示有心肌梗死的存在，如同时伴有ST-T变化，则可明确诊断（3）V1、V2导R波振幅增大
7、：正后壁心肌梗死时胸前导可出现心 肌梗死的镜面像，由于后壁产生的向量消失，向前的向量增大， V1或V2导R波振幅增大，同时伴有ST段压低和T波高耸v进展性Q波：是指观察过程中，Q波出现动态变化如Q 波加深和加宽，原无Q波的导联出现小q波等。要诊断进 展性Q波应排除间隙性束支传导阻滞和预激综合症 vQRS波起始部位出现顿挫和切迹：V4-V6导R波起始部 位出现0.5mm的负向波，提示存在小面积的心肌梗死 v病理性Q波区：如果某导联的Q 波未达到病理性Q波的 诊断标准，可在该导联的上下左右（上一肋间、下一肋间 、左右轻度移位）描记，如均能描记出Q波，则反映存在 病理性Q波区，为心肌梗死的有力佐证。
8、左前分支、肺气 肿等许多非梗死性Q波则不存在Q波区 v心电图一过性伪正常化：急性后侧壁心肌梗死发病12- 24h可能出现 一过性伪正常化。临床上遇到胸痛发作12- 24h的患者心电图正常时，应想到可能是一过性伪正常化 ，继续观察，可出现有诊断意义的心电图变化冠心病与ST段异常ST段是指QRS波群的终点至T波的起点，反映心室的部分复极 过程，主要由心肌复极的平台期形成 ST段的测量：应从J点后0.04s开始到T波开始，以确定有无ST 段移位；测量ST段有无下移时，应从基线下缘量至ST段下缘， 一般以T-P段的延线为基线；若ST段上移时，应自基线上缘量 至ST段上缘，采用PR段作为参照基线 正常情
9、况下，ST段多位于等位线上，降低不应超过0.05mV（ III导有时可降低0.1mV），可抬高0.2-0.3mV，多出现在V2-V4 导（早期复极综合症，多见于青壮年，是一种正常变异） 在评价ST段改变的临床意义时，应参考QRS波以及T波是否同 时出现异常改变，若QRS波电压明显减小或T波明显低平甚至 倒置，即使ST段有轻微的下移也多为异常的表现正常T波的方向多与QRS波的主波方向一致，振幅也与QRS 波呈平 行关系。如QRS波呈R、qR、qRs或Rs，则T波多直立；如QRS波呈 QR、rS或Qr型，T波便可低平、双向或倒置。 正常T波的形态总是平滑而呈半圆形但双肢不对称，不论是直立或 倒置T
10、波，其前半部波形平缓，后半部较陡峭 在肢体导联和胸前导联，T波的振幅正常值均不低于同导R波的 1/10，否则为T波低平 T波代表心室复极电位变化，与3相动作电位在心室肌之间形成的 电位差有关。任何影响3相快速复极化过程的因素都可引起T波的改 变 T波异常可分为由心室除极顺序异常而引起的继发性T波异常及心 室除极顺序正常的原发性T波异常，心肌复极不均匀也可造成T波异 常冠心病与T波异常v继发性T波异常多指左心室肥厚或左束支传导阻滞等时发生 的T波改变 v原发性T波异常包括：（1）由心室跨膜动作电位和时程变化 引起的T波异常，包括药物或电解质紊乱造成的心室复极异常； （2）强心甙类药物引起的T波异
11、常；（3）抗心律失常药物引起 的T波异常；（4）吩噻嗪类药物引起的T波异常；（5）离子紊乱 ：高血钾、低血钾及血钙异常引起的T波异常 v心肌复极不均匀造成T波异常包括（1）缺血后T波异常； （2）心包炎后T波异常；（3）心肌损伤造成的其他类型的T波异 常；（4）脑血管意外的T波异常；（5）植物神经功能紊乱患者 的T波异常；（6）甲低患者的T波异常；（7）恐惧、焦虑和精神 紧张引起的T波异常；（8）心外因素如过度换气、体位变换、餐 后、早搏后、心动过速后、低温、冠脉内注射造影剂、起搏后等 引起T波异常v引起非特异性ST-T改变的原因：（1）生理性因素：神经因素、年龄、体型、体位、呼吸、性 别、运
12、动、饮食、妊辰、早期复极、持续性“幼稚型”T波、（2 ）药物的影响：洋地黄制剂、抗心律失常药、抗精神病药、其 他（如抗肿瘤药物）（3）离子紊乱：K+、Ca+、Mg+异常（4）冠心病以外的心脏病：心肌肥厚及心腔扩大、心包炎、 心肌炎、室内传导异常、Brugada综合征、X综合征、心室起搏 后T波电张性调整、其他（如心肌淀粉样变性、血色素沉着症 ）（5）其他：脑血管疾病、内分泌疾病、神经肌肉疾病、血管 炎症性病变、低温、其他（如急性胆囊炎、胆石征、急性胰腺 炎） 1、ST段抬高在V3-V4导联最明显，可达3-4mm，在V6导联 ，肢体导联很少超过2mm，无对应性ST段压低。 2、ST段抬高吐凹面向
13、上。 3、ST段起始部位常可见到J波， 4、ST段抬高相对稳定，可持续数日、数月、甚至数年不变 。 5、胸导联的T波多高大，对称，偶可出现T波深倒置(过度的 通气后) 6、运动、注射异丙肾上腺素，阿托品后，抬高的ST可降至 基线。v早期复极综合征与急性心肌梗死的鉴别要点Early Repolarization对于过早复极综合征的发生机理，一般认为由于 心室某一部位，在整个心室除极尚未结束之前， 提早发生复极所致。J波反映心室复极开始，由于 心室某部提早复极，故J波可出现 于 QRS终末部 分结束之前。运动，注射阿托品等使心率增快， 心室各部位复极趋于一致，可消除早期复极的图 形。 1.持续ST
14、段抬高提示室壁瘤；2.也可以是变异性心绞痛Prinzmetals (variant) angina (coronary artery spasm) ；3.运动试验时ST段抬高强烈提示冠脉极度狭窄或痉挛；急性心包炎Acute Pericarditis 1.大多数导联（avR除外）ST段弓背向下抬高 ；2.没有对应导联ST段压低（avR除外） ；3.不像早期复极综合征，通常T波振幅较低， 心率增快；4.偶见PR段压低，为心房受损的表现。急性心包炎Acute Pericarditis 心肌梗死的心电图变化v 引起异常Q波的原因（1）陈旧性Q波性心肌梗死：ECG出现与冠状动脉支 配区一致的异常Q波伴有
15、冠状T波，有确切的心肌梗死 病史 （2）Q波的正常变异：aVL导联的Q波、V1和V2导联 QS波、III和aVF导联的Q波、正常变异性心前过渡区右 移、位置性Q波 （3）出现异常Q波的其他疾病：心室肥厚、肺源性心 脏病、心肌病、传导异常、严重心绞痛发作时出现一过 性Q波、急性心肌损伤v病理性Q波的形成条件 （1）梗死的直径一般大于20-25mm （2）梗死的厚度大于5-7mm，累及左室壁厚度达50% （3）心室除极40ms前已经除极的区域发生梗死v有些透壁性心肌梗死不形成病理性Q波的机制： （1）梗死部位在心脏的基底部，不引起QRS波起始向量的改变 （2）梗死直径较小，只累及10%左右的左室
16、（3）梗死面积虽然较大，但累及多支血管，产生的梗死向量相互 抵消 （4）伴有束支传导阻滞而不形成病理性Q波 （5）心肌梗死为多个散在的坏死，每个梗死范围小v非Q波性心肌梗死的ECG改变：ECG上无病理性 Q波，但可有以下变化 （1）除aVR导外，任何一个或几个导联上J点后0.08s的 ST段压低=0.1mV，伴或不伴T波倒置，在对应导联上无 ST段抬高 （2）对称性T波倒置，深度至少达0.1mV，伴或不伴有 ST段轻度抬高，至少持续72h （3）在两个以上的前胸或下壁导联上，或I、aVL导J点 后0.02s的ST段抬高至少0.1mV，伴有对应导联的ST段压 低，未形成病理性Q波急性心肌梗死后病理性Q波消失的机制：（1）Q波出现时，心肌并没有坏死，只是处于冬眠状态，呈一过性 电静止，当血流恢复后，电功能恢复 （2）在梗死灶内有较多的存活心肌，当血流恢复后，恢复电功能， 使病理性Q波消失 （3 ）坏死的心肌疤痕化，疤痕缩小使Q波消失 （4）新发生的
