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1、创伤性迟发性颅内 血肿 （Deleyecl traumatic craniocerebral hamatama）中南大学湘雅二医院 胡守兴概念1977年French和Dublin，根据头颅CT扫 描提出了外伤性迟发性脑内血肿（Delayecl traumatic inlracerebral hanaatoma） 这个概念：即头部创伤后，首次头部CT检查未发现 脑内血肿，经过一段时间后再次检查始出 现脑内血肿者；或于清除颅内血肿一段时 间后又在脑内不同部位发现血肿。 后来20多年来有不少学者报道外伤性迟发性血肿，不只局限于脑内，而且单独出现在硬膜外后称为DEDH，后有文献报导出现在硬膜下及脑室内
2、。显然均为创伤性，迟发性，可在颅内不同部位出现血肿，故可概括在一起称为创伤性迟发性颅内血肿。故今天以此概念来进行讨论。类型外伤性迟发性颅内血肿分为： 硬膜外； 硬膜下； 脑内及脑室内。以脑内最多，硬膜外多见，硬膜下 血肿，脑室内少见。发生率 占颅脑外伤病人的百分比：1977年 为1.377.4%，1980年达910%， 1989年第9届国际神经外科会议统计为 925%。 近年来统计为30%。占外伤 性颅内血肿病人的7%10.5%。 外伤性迟发性颅内血肿以脑内血肿 最为多见，约占50%64%；迟发性硬 膜外血肿约占5%22%，而硬膜下，脑 室内较少见。 发生率高的原因：（1）CT机普及和头部CT
3、的广泛应用。（2）头部外伤早期CT检查，以及动态 CT观察的观念加强，（3）术后发生率高，其中有一部分与不 规范的手术有关。 发病机制外伤性迟发性颅内血肿的病因与发 病机理，目前尚无一致意见，但主要 论点：（一）创伤后脑组织学改变是主要因素组织学改变即：脑挫裂伤，血管痉 挛，外伤性动脉瘤。 （二）外伤后脑的病理生理学改变 是促发因素 如伤后出现DIC（全身性凝血功能障碍 ）； 手术减压脑实质内压力降低； 静脉压升高； 低血压低血氧症致脑缺血； 损伤区释放酸性副产物使血管软化， 扩张坏死，血管破裂所致。（三）颅内压动力学的改变外伤性迟发性硬膜外血肿（DEDH）伤后未及时出现血肿的原因：主要与脑水
4、肿、高颅压及原有的颅内压发挥填塞效应有关。当血肿清除后即失去堵塞效应，或手术操作中骨与骨之间、骨与硬膜之间再移位。导致迟发性硬膜外血肿。（四）医源性的诱发因素 过度换气； 早期大剂量脱水剂的使用； 低血容量性休克、低血压； 严重的脑脊漏或脑室外引流，使颅内 压降低； 外科减压术中手术操作使骨折再移位 导致DEDH。临床特点（1）脑内血肿多见减速性损伤，硬膜外血肿多见于加速性冲击伤所致。（2）脑内血肿常发生在中老人，硬膜外血肿年轻人多见。（3）发生于伤后3h7d内，以4872 小时多见（占67%93%），硬膜外血 肿在减压术后24h为发病高峰。（4）脑内血肿易产生原有脑挫裂伤部位，清除血肿的对侧
5、。硬膜外血肿 易发生在额颞，颞及颞顶部占85.4%，多见于原发伤着力点或对冲部位的骨 折部位。顶枕部，小脑少见。（5）伤后或术后病程中有缺O2，失血性休克低血压，消化道出血致低血 压。（6）常见于严重脑脊液漏或脑室外引流，过度换气或强力脱水的病例。（7）迟发性脑内血肿发现不及时死亡率高达2555%。诊断外伤性迟发性颅内血肿确诊主要是靠头颅CT复查：（1）颅脑损伤，有脑挫裂伤、有骨折者建议伤后24h、48h、72h应行头部CT动态检查列为常规检查。（2）有条件单位对有脑损伤无血肿的伤 者进行ICP监测，目前将ICP标准： 正常（5.3pa）。ICP进行性升高时，排除呼吸道梗阻、 躁动、体位不当等
6、因素，不应单纯认为是 脑水肿，应想到颅内迟发性血肿，及时复 查头部CT。（3）颅脑外伤患者有以下情况之一 应及时进行CT扫描，及时手术探查：伤后35天内或术后有进行性意识障碍，出现新的局限性神经定位体征 和局限性癫痫者。颅内血肿成功清除后，或去骨瓣减 压后，骨窗压力仍然很高，临床症 状无改善或改善后又恶化者。颅脑多发复合伤，有内出血、低血压、曾输大量血及液体，血压稳定后意识未见明显好转者。伤后经积极有效治疗，病情无改变或进一步恶化，特别有过度换气，脑脊液漏或脑室外引流，强力脱水者。 有颅骨骨折的病人，首次CT检查未发现颅内病变，但病情无改善者。 CT平扫发现中线移位，脑室移位难以用脑水肿解释者
7、，应进行CT增强扫描，防止遗漏等密度血肿。治疗发现迟发性颅内血肿，根据： 临床表现， C T所见， I C P监测，综合分析，决定立即手术或非手术观察治疗。（1）手术治疗指征： 临床症状：意识障碍GCS12分，有神经定 位体征，出现局灶性癫痫者。 颅内压增高ICP2.7kpa CT显示幕上血肿量30ml，幕下10ml，中 线结构移位10mm手术方法：一般采用单纯血肿清除术。如术前有脑 疝，血肿清除后，脑肿胀明显，需行硬膜 减张缝合，去骨瓣减压术。（2）非手术治疗： 伤者临床症状无明显意识障碍GCS12 分，无明显神经定位体征。 ICP2.7kpa； CT显示血肿量：幕上20ml，幕下10ml，
8、 中线移位10mm，在严密观察下，定期复查CT下采用非手术 治疗。一旦病情恶化，血肿扩大，应及时开颅清 除血肿。预后外伤性迟发性颅内血肿病死率，病 残率较高，国内外文献报告不一： 早期硬膜外血肿，国外Miol报告 42%（10/24），Wai氏报告为20%， 国内天津史绩黎报告为13.1%。 脑内血肿：早期为4471%。近10 年报告为2555%。以上病死率相差较 大，因为外伤性迟发性颅内血肿，影 响予后的因素较多 。（1）原发性颅脑外伤轻重程度（2）发现迟发性血肿时间的早晚，手术是否及时。（3）迟发性血肿量的大小，颅内压的高低，脑水肿轻重程度。（4）有无脑疝。注意事项从外伤性迟发性颅内血肿病
9、因，发病 机制分析，我们在重型颅脑外伤病人的 救治过程中，尽量减少，避免一些医源 性因素：（1）在ICP不增高的情况下，颅脑外 伤患者，避免使用持续的过度换气（ Paco225mmHg）。（避免造成脑血流量减少，脑灌注量 下降造成脑缺血，引起迟发性血肿）。（2）首次CT仅发现颅骨骨折或少量 硬膜外血肿，或少量蛛网膜下腔出血 （SAH），轻度脑挫伤，无明显脑水 肿，在伤后24小时，不用或少用甘露 醇类强力脱水剂。（3）有条件单位，对重型颅脑外伤 者，早期行ICP监测下用药，可早期及 时发现迟发血肿。（4）颅脑合并多处创伤，及时纠正 低血压，防治休克。保持正常颅压。（5）防治严重脑脊液漏，行脑室外
10、 引流应采用可控性引流装置。（6）在基层单位，行颅脑手术应由 专业医师操作。操作要求规范化，防 止减压过急，或远处骨折移位。 总之，按颅脑外伤救 治规范化处理伤情，加强 I C P监测，注意病情观察 ，早期发现迟发血肿，及 时手术，可减少病死率及 病残率。典 型 病 历 及 CT所见病 例性 别别年 龄龄受伤伤机制 着力部位首次CT 扫扫描所见见病发发症 迟发迟发 血肿肿 发现发现 时间时间 再次CT 扫扫描所 见见 迟迟 发发 血肿肿 治疗疗 术术后 1男 37 岁岁汽车车撞伤伤头额头额 部 左额额粉碎 性骨折双额额硬膜 下血肿肿 （少量）右额脑额脑 挫裂伤伤 缺氧低血压压 8天 右额脑额脑
11、 内 血肿肿延髓出血 手术术 清除 血肿肿呼吸 兴兴 奋奋 剂剂呼吸 机辅辅助 痊愈 病例 性 别别年 龄龄受伤伤机制 着力部位首次CT 扫扫描所见见病发发症 迟发迟发 血肿肿 发现发现 时间时间 再次CT 扫扫描所 见见 迟迟 发发 血 肿肿 治 疗疗 术术后 2男 35 岁岁汽车车撞压压 伤伤双额顶额顶 枕 撞伤伤颅颅骨多发发 性骨折左额额、顶顶 硬膜外、 下血肿肿 （少量） 低血压压低血氧 症呼吸 暂暂停3天 右额颞额颞 部巨大 硬膜外 血肿肿中线结线结 构移位 脑脑室受 压压 手 术术 清除 右 额额 颞颞 硬膜 外血 肿肿去骨 并减 压压 痊愈 病 例性 别别年 龄龄受伤伤机制 着力
12、部位首次CT 扫扫描所 见见病发发症 迟发迟发 血肿肿 发现发现 时间时间 再次CT 扫扫描所 见见 迟迟 发发 血肿肿 治疗疗 术术后 3男 15 岁岁水泥板砸砸 伤头顶伤头顶 枕 部 双额顶额顶 凹 陷性骨折脑实质脑实质 无异常所 见见中线线居 中脑脑室无 受 压压 休克 15天 左额额叶 脑脑内巨 大血种脑脑室受 压压中线结线结 构移位 左额额 叶脑脑 内血 肿肿清 除术术 死亡病 例性 别别年 龄龄受伤伤机制 着力部位首次CT 扫扫描所见见病发发症 迟发迟发 血肿肿 发现发现 时间时间 再次CT 扫扫描所见见 迟发迟发 血肿肿 治疗疗 术术 后4女 36 岁岁汽车车撞伤伤顶顶枕部 左颞
13、颞枕部 脑脑内血肿肿脑脑室受压压凝血机 制障碍低血压压 12小 时时右额顶额顶 部 多发发性脑脑 内血肿肿脑脑室受压压脑脑干结结构 环环池不清 再次 血肿肿 清除 术术 偏瘫瘫病 例性 别别年 龄龄受伤伤机制 着力部位首次CT 扫扫描所见见病发发症 迟发迟发 血肿肿 发现发现 时间时间 再次CT 扫扫描所见见 迟发迟发 血肿肿 治疗疗 术术 后5女 52 岁岁汽车车撞伤伤顶顶枕部 左枕骨骨 折左额额枕部 脑脑挫裂伤伤 脑脑干损损 伤伤左额颞额颞 硬 膜下血肿肿 消化道出血 7天 左小脑脑血 肿肿脑脑干受压压脑脑干损损害 后颅颅 窝窝血 肿肿清 除术术 死亡病 例性 别别年 龄龄受伤伤机制 着力
14、部位首次CT 扫扫描所见见病发发症 迟发迟发 血肿肿 发现发现 时间时间 再次CT 扫扫描所见见 迟发迟发 血肿肿 治疗疗 术术 后6男 30 岁岁汽车车撞伤伤 顶顶枕部 双额颞额颞 脑脑挫裂伤伤 伴 硬下血肿肿 消化道出血 7天左额额极脑脑 内血肿肿 左颞颞 极血 肿肿清 除术术痊愈病 例性 别别年 龄龄受伤伤机制 着力部位首次CT 扫扫描所见见病发发症 迟发迟发 血肿肿 发现发现 时间时间 再次CT 扫扫描所见见 迟发迟发 血肿肿 治疗疗 术术后 7男 44 岁岁汽车车翻车车 撞伤额伤额 头头部 左额颞额颞 部 可见见条状 低密度区中线线居中脑脑室大小 形态态正常 发热发热 30天 增强扫扫描 ： 左额颞额颞 顶顶枕巨大 硬膜下血 肿肿左侧脑侧脑 室 受压压中线结线结 构 偏移 手术术 钻钻孔 引流 术术血肿肿 量 300 ml 痊愈 病 例性 别别年 龄龄受伤伤机制 着力部位首次CT 扫扫描所见见病发发症 迟发迟发 血肿肿 发现发现 时间时间 再次CT 扫扫描所见见 迟发迟发 血肿肿 治疗疗 术术后 8男 5岁岁头头部摔伤伤 顶顶枕部 X线线片 CT扫扫描 正常 5天 左额颞额颞 及 中颅颅高底 硕硕外血肿肿 开颅颅 血肿肿 清除 术术 痊愈
