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1、 35 生命健宁天使失能收入损失保险核保核赔管理办法 生命健宁天使失能收入损失保险核保核赔管理办法 一、适用渠道 一、适用渠道 本管理办法适用于个人代理渠道、银行代理渠道、经纪代理渠道。 二、产品特性 二、产品特性 本险种为综合失能收入保障产品，该产品保险责任覆盖面广，提供了重度失能保险金、一般 失能保险金、公共交通意外额外保险金、全残保险金、保险费豁免、满期保险金等保险责任，满 足目前市场及客户多样化需求。 三、新契约核保规则 三、新契约核保规则 (一)适用渠道： 个险、银代、经代渠道。 (二)保额保费计算方式：按保额计算保费。 (三)最低保费：趸交 6000 元，年交 600 元。 (四)
2、被保险人年龄： 18 周岁-50 周岁。 (五)保险期间：10/15/20/25/30 年，或至 50/55/60/65 岁，且保险期满时被保险人不超过 65 周岁。 (六)交费期限： 趸交，或 3/5/10/15/20 年交，交清年龄不得超过 60 周岁，且交费期保险 期间-5 年。 (七)交费频次：趸交、年交。 (八)交费途径： 银行自动转账。 (九)风险保额计算方式： 以 1 倍基本保险金额累计被保险人的长期护理险风险保额， 不计入 人身险风险保额。累计长期护理险风险保额 a) 50 万需人工核保，主要审核健康及职业风险； b) 100 万时：生存调查；达标体检，体检项目为 T3；提供被
3、保险人财务问卷 及高额件业务员报告书；递交与投保保额相匹配的财务资料或资产证明。 (十)该产品银代渠道投保时需提交被保险人填写的最新个人资料告知书 。 (十一) 职业规定： a) 个险、经代渠道：被保险人为无业、下岗、待业人员，或五类（含）以上职业时， 不得投保本险种。 b) 银代渠道： 被保险人为一般银行险拒保职业时， 不得投保本险种。（拒保职业详见 生 命人寿银行险核保规则（201007 版） ） 36 (十二) 次标准体加费及拒保标准参照核保一般长期护理险险标准： a) EM+50%200%使用评点加费； b) 当 EM200%时，拒保该险种。 (十三) 可附加的附加险： a) 个险、经
4、代：附加意外伤害保险； b) 银代：附加意外伤害 B (十四) 可按照A+C或A+C1+C2的方式与生命住院费用补偿医疗保险 B/C 款及生 命住院每日补贴医疗保险进行组合销售。 (十五) 其他本文未涉及内容，核保要求参照本公司一般长期护理险产品要求。 (十六) 保单模版：详见附件 1 保单模版。 四、理赔规则 （一）理赔责任四、理赔规则 （一）理赔责任 在本合同保险责任开始后的有效期内，本公司依照下列约定承担保险责任： 一、重度失能保险金给付 1.若被保险人于本合同生效日起一年内或效力恢复之日起一年内患疾病， 由司法鉴定机 构或其他有资质的医疗鉴定机构确诊发生本合同所定义的重度失能， 本公司
5、将无息退还投保 人已交保险费，本合同终止； 2.若被保险人于本合同生效日起一年后或效力恢复之日起一年后患疾病， 且在该疾病被 确诊之日起一百八十日后由司法鉴定机构或其他有资质的医疗鉴定机构确诊发生本合同所 定义的重度失能， 本公司自被保险人被确诊发生重度失能之日起每月按基本保险金额的百分 之一给付重度失能保险金，直至被保险人重度失能状态消失； 3.若被保险人遭受意外伤害事故1，且在该意外发生之日起一百八十日后由司法鉴定机 构或其他有资质的医疗鉴定机构确诊发生本合同所定义的重度失能， 本公司自被保险人被确 诊发生重度失能之日起每月按基本保险金额的百分之一给付重度失能保险金， 直至被保险人 重度失
6、能状态消失。 二、一般失能保险金给付 1.若被保险人于本合同生效日起一年内或效力恢复之日起一年内患疾病， 由司法鉴定机 构或其他有资质的医疗鉴定机构确诊发生本合同所定义的一般失能， 本公司将无息退还投保 人已交保险费，本合同终止； 1 意外伤害事故：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。 37 2.若被保险人于本合同生效日起一年后或效力恢复之日起一年后患疾病， 且在该疾病被 确诊之日起一百八十日后由司法鉴定机构或其他有资质的医疗鉴定机构确诊发生本合同所 定义的一般失能， 本公司将按一般失能程度等级对应的给付比例与本合同基本保险金额的乘 积给付一般失能保险金，本合同继
7、续有效； 3. 若被保险人遭受意外伤害事故，且在该意外发生之日起一百八十日后由司法鉴定机 构或其他有资质的医疗鉴定机构确诊发生本合同所定义的一般失能， 本公司将按一般失能程 度等级对应的给付比例与本合同基本保险金额的乘积给付一般失能保险金，本合同继续有 效。 若被保险人每一次发生的一般失能同时满足不同的一般失能程度等级， 则本公司仅给付 其中较高一项的一般失能保险金。 若被保险人在保险期间内发生多次一般失能， 则本公司累 计给付的一般失能保险金最高以本合同基本保险金额为限。 若被保险人同时符合本合同所约定的重度失能保险金与一般失能保险金给付条件， 则被 保险人只能从本合同约定的重度失能保险金与
8、一般失能保险金中选择一项申请理赔， 本公司 仅对被保险人在上述两项保险金中选择的一项承担给付责任。 三、公共交通意外额外保险金给付 若被保险人以乘客身份乘坐商业运营的公共交通工具2遭受意外伤害事故，且在该意外 发生之日起一百八十日后由司法鉴定机构或其他有资质的医疗鉴定机构确诊发生本合同所 定义的一般失能， 本公司将在给付本条第二项所述一般失能保险金后， 再给付等值于一般失 能保险金的公共交通意外额外保险金，本合同继续有效。 四、全残保险金给付 1.若被保险人于本合同生效日起一年内或效力恢复之日起一年内患疾病， 并且自患疾病 之日起一百八十日内（含第一百八十日）因该疾病被鉴定为本合同所定义的全残
9、，本公司将 无息退还投保人已交保险费，本合同终止； 2.若被保险人于本合同生效日起一年后或效力恢复之日起一年后患疾病， 并且自患疾病 之日起一百八十日内（含第一百八十日）因该疾病被鉴定为本合同所定义的全残，本公司将 按本合同基本保险金额在扣除已经给付的重度失能保险金及一般失能保险金后给付全残保 险金，本合同终止； 3.若被保险人遭受意外伤害事故， 并且自遭受意外伤害事故之日起一百八十日内 （含第 一百八十日） 因该意外伤害事故被鉴定为本合同所定义的全残， 本公司将按本合同基本保险 金额在扣除已经给付的重度失能保险金及一般失能保险金后给付全残保险金，本合同终止。 被保险人应在残疾状况治疗结束后，
10、 由司法鉴定机构或其他有资质的医疗鉴定机构对其 残疾程度进行鉴定。 若被保险人在患疾病或发生意外伤害事故之日起第一百八十日时治疗仍2 公共交通工具：指领有合法的公共运输营业执照，以公共运输为目的，在固定时间内营运于两地之间固定路线 或航线，被保险人以乘客身份需要付款乘坐的机动运输工具，包括公共汽车、火车、轨道列车、旅游车、轮船和 民航班机，但自行租赁的运输工具和出租车除外。 38 未结束，按第一百八十日时的身体情况进行鉴定。 若被保险人同时符合一项以上本合同所定义的全残情形时，全残保险金给付以一项为 限。 若被保险人同时符合本合同所约定的重度失能保险金与全残保险金给付条件， 则被保险 人只能从
11、本合同约定的重度失能保险金与全残保险金中选择一项申请理赔， 本公司仅对被保 险人在上述两项保险金中选择的一项承担给付责任。 五、保险费豁免 若被保险人符合本条第一项所述重度失能保险金给付条件， 本公司将免收自被保险人被 确诊重度失能之日起至重度失能状态消失期间应交的续期保险费，本合同继续有效。 本公司在承担上述保险责任的同时， 将从给付的保险金中扣除欠交的保险费、 保单贷款 及贷款利息。 （二）理赔系统操作（二）理赔系统操作 一、录入操作： 一、录入操作： 录入界面的“重大理赔项目及金额”增加了一般失能（意外） 、 一般失能（疾病） 、重 度失能（意外） 、重度失能（疾病）四个选项，录入时根据
12、索赔申请选择对应类别。 二、初审操作： 1、二、初审操作： 1、 理赔后续管理的设置 a理赔后续管理的设置 a如符合重度失能金赔付条件，后续每月按基本保险金额的百分之一给付重度失能保 险金。该类赔案需要初审界面的理赔后续管理中设置失能金给付信息（如下图） 。 起始日期默认为确诊日期； 终止日期默认为合同期满日； 触发时间默认为确诊日期， 系统根据日在每月对应日自动批次产生重度失能金 通知书，以上默认日期均可人工修改。 金额为基本保额的百分之一，由人工录入。 设置完成后， 系统后续每月1日自动批次产生本月应给付的重度失能金清单， 并在每月对应39 日产生通知书（如下图） ，理赔员可从“理赔单证打
13、印”-“单证打印”菜单下打印该清单及通 知书，单证名称为：理赔决定通知书(后续)、理赔给付清单(后续)。 b.b.如重度失能状态消失，则立案后，在初审界面的理赔后续管理中作如下设置，后续类别选“重度失能状态终止” ，设置完成后系统将取消原先设置的给付条件。 2、2、保单状态管理的设置保单状态管理的设置 aa如赔案符合保费豁免责任，则在保单状态管理中设置豁免状态（如下图） 。 40 bb如豁免条件消失，则重新立案后，在初审界面的保单状态管理中设置终止豁免，下拉框选“终止豁免” 。 三、综合查询 三、综合查询 在“综合查询核赔信息”界面提供重度失能金给付信息查询功能，系统根据后续每月产生的重度失能
14、金给付信息记录在查询界面。 （如下图） 理赔后续管理信息 案号码 给付类型 给付金额 给付日期 累计给付次数 0020020100000920 重度失能金 1000 2010-01-01 1 0020020100000951 重度失能金 2000 2010-02-02 2 41 保险单 保险单 保险合同号码：保险合同号码：1234567890123456 保险合同生效日：保险合同生效日：2009 年 9 月 2 日 保险合同签发日：保险合同签发日：2009 年 9 月 2 日 被保险人：王 XX 投保年龄：39 周岁 性别：男 证件号码：31010219700108361 出生日期：1970
15、年 01 月 08 日 投保人 ：王 XX 投保年龄：38 周岁 性别：男 证件号码：31010219700108361 出生日期：1970 年 01 月 08 日 缴费周期：年缴 保险项目保险项目 （货币单位：人民币元）险种名称 基本保险金额 每期保险费 缴费期满日 合同期满日 产品其他约定 险种名称 基本保险金额 每期保险费 缴费期满日 合同期满日 产品其他约定 生命健宁天使失能收入损失保险 XXXXXX 元 XXXXX 元 2019 年 9 月 2 日 2015 年 9 月 1 日 （年缴） 合计 XXXXX 元 受益人资料 受益人资料 受益顺序 受益人姓名 证件号码 是被保险人的（关系） 受益份额 受益顺序 受益人姓名 证件号码 是被保险人的（关系） 受益份额 王 X 123456789123456789 儿子 100% 签单机构签章： 签单机构签章： 生命人寿保险股份有限公司上海分公司 地址：上海市浦东新区张杨路 707 号生命人寿大厦 36 楼 邮政编码：200120 客户服务联系电话：02163192600 42 保证价值表( 保证价值表(生命健宁天使失能收入损失保险) )
