外科手术使用抗菌药物需要注意的问题

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1、外科手术使用抗菌药物外科手术使用抗菌药物 需要注意的问题需要注意的问题吉林大学白求恩第一医院 谭毓铨2011年4月简介各种抗菌药物 抗生素 化学抗菌制剂外科医生的困惑l什么病人要用抗菌药物？l什么情况下要预防应用？l用什么药物？l什么时间开始？l什么时间停药？围手术期应用抗菌药物围手术期应用抗菌药物围手术期预防用药围手术期预防用药预防手术部位感染预防手术部位感染（Surgical site infection）SSISSI的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗预防手术部位感染预防手术部位感染各大医院中有各大医院中有40%40%以上抗菌药物是用于预防以上抗菌药物是用于预防感染，其中半数应用不恰当。感染，其

2、中半数应用不恰当。既造成浪费，又增加了病人负担既造成浪费，又增加了病人负担助长了出现的药菌株及发生二重感染。助长了出现的药菌株及发生二重感染。因此，应根据手术部位及手术切口分类即病因此，应根据手术部位及手术切口分类即病人的实际情况等酌情应用抗菌药物人的实际情况等酌情应用抗菌药物手术部位感染手术部位感染（Surgical Site Infection, SSISurgical Site Infection, SSI）SSISSI是院内感染的主要组成部分是院内感染的主要组成部分是造成外科手术后病人住院期延长，费用增是造成外科手术后病人住院期延长，费用增加的主要原因加的主要原因既往仅认为是切口感染，

3、现将手术部位深部既往仅认为是切口感染，现将手术部位深部 器官及腔隙的感染也属于器官及腔隙的感染也属于SSISSISSISSI诊断标准诊断标准切口浅部感染切口浅部感染切口深部感染切口深部感染器官腔隙感染器官腔隙感染切口浅部感染切口浅部感染术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染， 并至少具备下述情况之一者：1切口浅层有脓性分泌物2切口浅层分泌物培养出细菌3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4由外科医师诊断为切口浅部SSI缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染切口深部感染切口深部感染术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切

4、口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下 述情况之一者：1.从切口深部流出脓液2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列 症状体征之一：体温 38；局部疼痛或压痛3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿4.外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染器官腔隙感染器官腔隙感染术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打 开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1.放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物2.器官腔隙的液体或组织培养有致病菌3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿4.外科医师诊断为

5、器官腔隙感染人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等SSISSI延长住院时间、增加住院费用延长住院时间、增加住院费用 的情况的情况作者报报告 时间时间增加住院时间时间 （d ）增加费费用Cruse198010$ 2000Martone19927.2$ 3152杨杨 武199817.82 3232刘一新200210 3368黎沾良200315 1176*前瞻性研究,只算与SSI有关的直接成本平均医疗费用平均医疗费用$ $例例无SSI 6638SSI 24344(增加300%）浅部SSI 平均增加400/例器官腔隙SSI 30000/例平均增加住院天数 14天（Whitehouse JD,

6、et al. 2002） SSISSI发生率发生率1986-1996 美国593344593344例手术中发生SSI 1552315523，占2.62%1997-2001英国152所医院，74734例手术，SSI 3151例，占4.22%SSI占医院内感染的14-38%,仅次于泌尿系及肺部感染我国尚无准确的调查报告统计结果可因下列因素而不同：1.数据年代、不同地点、不同医院2.评估标准不同3.术前住院时间不同4.入院出院标准不同据美国疾病防治与控制中心（据美国疾病防治与控制中心（CDCCDC）SSISSI常常在出院后才被发现，要重视出院后的监控在出院后才被发现，要重视出院后的监控(Prospe

7、ro,E,et al.Infection control Hop Epidemiol 2006,27:1313-1317)巴西资料巴西资料消化道手术消化道手术609609例发生例发生SSISSI 149149例，例，占占24.5%24.5%116/149 (77.9%) 116/149 (77.9%) 发生在出院后发生在出院后（de Oliveriva,et al.Am J infect control 2006:34:201-207）容易导致手术部位感染的危险因素（1 ）病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症术前处理术前住院时间过长、用

8、剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗菌药物预防容易导致手术部位感染的危险因素（2 ）手术情况手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底容易导致手术部位感染的危险因素（3）手术切口分类手术切口分类类别 标 准类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入 呼吸、消化及泌尿生 殖道， 以及闭合性创伤手术符合上述条件者 类（清洁-污染） 手术进入呼吸、消化或泌尿切口 生殖道但无明显污染，例如 无感染且顺利完成的胆道、 胃肠

9、道、阴道、口咽部手术类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手 术进入急性炎症但未化脓 区域；胃肠道内容有明显 溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷 (如开胸心脏按压）者类（严重污染-感 有失活组织的陈旧创伤手染切口） 术；已有临床感染或脏 器穿孔的手术注：类+ 类=我国类切口分类是决定切口分类是决定是否需要预防应是否需要预防应用抗菌药物的重用抗菌药物的重要依据要依据不同年代SSI的发生率（）切口分类 I II III IV Cruse PJ et al.1980 1-2 6-9 13-20 40 Culver DH,et al.1991 2.1 3.3 6.2 7.1 HennmanderK, et

10、 al.2005 13.9 15.9 13.5 47.2使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松)则无须补充给药手术时间长短与用药对SSI的影响手术术持续时续时 间间头孢唑头孢唑 啉#头孢唑头孢唑 啉头孢头孢 替坦#1g iv, 单单次1g iv, 2次1g iv, 单单次3hr6.1%*1.3%1.3% *与其它两组组相比，p0.05若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h,特殊情况到48h器官移植病人，术后需用药数天(3-5d)严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗菌药物，不作为预防用药手术前已发生污染者(如开放性创伤)，术后24h 用

11、药数次可能有益，但也无需连续用药数日Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药 3 h者）仅术前用药1次，无1例感染。同时对235 例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为 8%（结、直肠伤14%）；用药5天者，感染率为10%（结、直肠伤为15%）短时间预防性应用抗菌药物的优点短时间预防性应用抗菌药物的优点减少毒副作用不易诱导产生耐药菌株不易引起肠道菌群紊乱减轻病人经济负担可以选用单价较高但效果较好的抗菌 药物减少护理工作量预防用药易犯的错误预防用药易犯的错误时机不当（手术结束后再用药） 时间太长（择期术后用药多日）选药不当（缺乏针对性 ） 预防预防SSISSI的其他措施的其

12、他措施做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、改善免疫功能、积极治糖尿病、改善营养不良状况、改善免疫功能、积极治疗原有感染等。疗原有感染等。改善医院卫生环境严格的手术室工作室制度，并经常改善医院卫生环境严格的手术室工作室制度，并经常进行监测。进行监测。严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。血块、死腔等关系密切。抗菌药物的局部预防应用抗菌药物的局部预防应

13、用局部抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预 防效果，不予提倡尤其不应将日常全身性应用的抗菌药物 用于伤口局部（诱导高耐药）抗菌药物缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一 定益处手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植， 明显增加切口感染发生率毛发稀疏部位无须剃毛用电推子去毛比用剃刀剃毛好毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开 始前在手术室即时剃毛引流问题引流问题可放可不放的引流物尽量不放能用密闭式引流的不用开放式引流不起作用的引流尽早拔除长时间放置引流物不是持续应用预防 性抗菌药物的指征抗菌药物不宜加入大袋（瓶）液体内滴注抗菌药物不宜加入大袋（瓶）液体内滴注浓度依赖性药物：可一日一次浓度

14、依赖性药物：可一日一次时间依赖性药物：根据药物半衰期时间依赖性药物：根据药物半衰期 感染程度感染程度一日多次给药一日多次给药外科感染致病菌的耐药问题细菌耐药全球性难题由于致病细菌耐药感染仍是外科病人死亡的主要原因外科感染致病菌的耐药问题外科临床常见的致病菌1.球菌：葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属2.肠杆菌科：大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属3.非发酵G-杆菌：假单胞菌属：铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌不动杆菌属外科感染致病菌的耐药问题4.厌氧菌脆弱类杆菌难辨梭菌5.真菌念珠菌隐球菌曲霉菌外科感染致病菌的耐药问题目前外科最常见的致病菌大肠杆菌葡萄球菌绿脓杆菌近年来，克雷伯菌日渐增多成为医

15、院内感染的主要致病菌。外科感染致病菌的耐药问题滥 用是细菌发生耐药的主要原因外科感染致病菌的耐药问题滥 用50%医用：其中80%以上是不必要的。50%农、林、牧副、渔用，目的是减少病虫害、增加产量。适量应用，有利于增加国家GDP，过量应用，能造成严重后果。外科感染致病菌的耐药问题后果严重1.产生耐药菌株，医院内感染增多，感染 病人难治，住院时间延长，病死率高。2.医疗资源浪费，医疗费用高昂。3.药物中毒反应增多，我国每年20万人死 于药物反应，其中滥用抗生素占40%4.每年有3万儿童致聋，95%由于氨基糖苷 类5.市售鸡蛋不能用于菌培试验。外科感染致病菌的耐药问题细菌耐药机制基因突变：由染色体遗传基因介导获得性耐药：由质粒介导，易于传 播，临床常见1.产生灭活钝化酶。2.改变抗生素在细菌胞膜上的靶 位，降低通透性。3.使抗生素进入减少，泵出增加 。外科感染致病菌的耐药问题细菌产酶-内酰胺酶（-Lactamase）氨基糖苷钝化酶红霉素酯化酶氯霉素乙酰转移酶外科感染致病菌的耐药问题-内酰胺酶能水解-内酰胺类抗生素的-L环，使其失活，但碳青霉烯类不受影响。Bush1989分型-型，相继出现了200余种。外科感染致病菌的耐药问题-内酰胺酶抑制剂克拉维酸：阿莫西林