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1、LOGO外科病人的营养支持 成都医学院第一附属医院 急诊科v 机体的正常代谢及良好的营养状态，是维护生命 活动的重要保证。 v外科病人常因疾病本身或手术打击引起进食不足 或不能进食。能量消耗增加和机体代谢的改变， 存在不同程度的营养不良。 v营养不良可削弱病人对外科手术和感染的耐受力 ，增加手术的危险性以及影响术后的恢复。 v因此，外科病人的营养支持越来越受到重视。人 们已经认识到营养支持是维持和改善器官、组织 、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭发生 的重要措施。 v正常成人一般每日约需能量7535kJ(1800kcal)。 v禁食时，机体的代谢虽会降低，但仍需消耗能量， 此时，只能动用自
2、身的能量储备，但体内碳水化合 物的储备量有限(肝糖原约200g，肌糖原约300g)， 禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被 肌肉本身所利用，于是，维护生命器官如脑组织、 神经组织、红细胞等所需的能量转由体内蛋白质的 糖异生所供给，每日约需消耗蛋白质75g。 v脂肪是机体最大的能源储备，但机体需要一个过程 才能利用脂肪供能。在禁食早期，如果每日从静脉 补充葡萄糖100g，虽然供给的能量有限，但可以明 显减少蛋白质的糖异生。 v创伤及手术后体内发生一系列的代谢变化，主要 表现在以下几个面： v能量代谢的增高与创伤和感染的严重程度成正 比，同时出现胰岛素抵抗，补充外源性葡萄糖对 蛋白质的节
3、省作用不如禁食时明显，体内蛋白质 分解加速，出现负氮平衡。 v蛋白质分解代谢加速：在手术或创伤后，可持 续产生蛋白质的分解代谢，一般持续数天。 v糖代谢紊乱，表现为高血糖、糖利用率降低、 糖耐量下降及糖异生作用增强等。 v动员体内的能量储备，主要是脂肪组织分解。 外科病人营养状况的评定 和营养支持的适应证v 外科病人营养状况的评定目前营养评定的方法尚不完善，常用的评价方法包括：人 体测量、内脏蛋白测定、免疫状态测定以及氮平衡测定等四大 类，其中氮平衡测定是相对较敏感的指标。 v 正常成人摄人食物中的含氮量和排泄物中的含氮量往往是相等 的，这种氮出入相等的情况称为氮平衡。氮平衡是衡量蛋白代 谢的
4、常用指标，可动态反映蛋白质代谢的平衡状态。 v 摄入的食物中的含氮量大于排泄物中的含氮量称为正氮平衡。 v 当摄人的蛋白质不足或有消耗性疾病时，蛋白质的分解大于蛋 白质的合成，排出的氮量大于摄人的氮量，称为负氮平衡。 实用的估计营养不良的依据可归纳为： v有病因，如病人无法从胃肠道正常摄食或胃肠 道吸收功能障碍、大面积烧伤、严重创伤和感染 等。 v体重在短期(2周内)降低10以上。 v血清白蛋白低于35gL。 v氮平衡负值0.5g(kgd)。淋巴细胞计数 少于1.5X109/L。 v上臂中部肌肉周长小于正常参考值超过30。 营养支持的适应证v 凡不能或不宜经口摄食超过57天的病人，都是营养支持
5、 的适应证。 v 营养支持分肠外营养(PN)和肠内营养(EN)。胃肠道有功能 者首选肠内营养，必要时经胃肠外补充部分热量、电解质 ，胃肠道无功能者则选用肠外营养。 v 从外科角度来看，肠外营养支持的适应证包括营养不良者 的术前应用、消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征 、严重感染与败血症、大面积烧伤、急性肾功能衰竭、复 杂手术后等，肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎和Crohn病 ，应用肠外营养可使肠道休息，有利于病情缓解。 v 因长时间的肠外营养可导致胃粘缩、肠道细菌移位等，因 此，一旦胃肠道功能恢复后应逐步过渡到肠内营养。肠外营养 v肠外营养是指通过静脉途径给予适量的 氨基酸、脂肪、碳水化合物
6、、电解质、 维生素和元素，以达到营养治疗目的的 一种方法。 vPN在我国的开展已有近30年的历史，近 年在我国得到大范围的普及应用，临床 营养已挽救了无数的重危症病人，成为 外科危重病重要辅助治疗手段。肠外营养v 肠外营养制剂 1葡萄糖 葡萄糖是肠外营养主要能源物质。每克供热量 17kJ(4kcal)。机体所有组织都能利用葡萄糖能量，通过血 糖、尿糖的监测能够了解其利用情况，使用相当方便。 2脂肪乳剂 脂肪乳剂是肠外营养的另一种重要能源。以大 豆油或红花油为原料，卵磷脂为乳化剂，制成的制剂有良 好的理化稳定性，按其脂肪酸碳链长度分为长链甘油三酯 及甘油三酯两种。10溶液含热量是4.18KJ(1
7、kcal)ml， 为等渗液，可经周围静脉输注。 3复方氨基酸溶液 复方氨基酸是肠外营养的惟一氮源。按 不同的临床需要，又可分为通用的平衡氨基酸及适用于不 同疾病的特殊配方氨基酸两类。平衡氨基酸溶液含必需氨 基酸(EAA)8种，非必需氨基酸(NEAA)812种，其组成符合 正常机体代谢的需要，适用于大多数病人。特殊氨基酸溶 液专用于不同疾病，配方成分上作了必要调整。肠外营养4电解质 肠外营养时所使用的电解质制剂为临床 常用的10氯化钾、10氯化钠、10葡萄糖酸 钙和25的硫酸镁等，磷在合成代谢和能量代谢 中发挥重要作用，肠外营养时的磷制剂为有机磷 制剂，其成分是甘油磷酸钠，含磷10mmol10m
8、l ，为成人每日基本需 5维生素 用于肠外营养的维生素有水溶性及脂溶 性两种，均为复方制剂，每支注射液含正常人各 种维生素的每日基本需要量。 6微量元素 也是复方制剂，每支含量也是成人正 常需要量。短期内肠外营养一般不会发生缺乏症 ，若禁食超过1个月，则应给予补充。 肠外营养v 全营养混合液 肠外营养所供的营养素种类较多，为了保证机体最大 限度地利用各种营养物质，将各种营养素在体外混合在3L 塑料袋内(称全营养混合液)再输入的方法最为合理。 v 全营养混合液的配制要在无菌条件下按下列顺序进行： 将电解质、水溶性维生素、微量元素、胰岛素等加入氨基 酸或葡萄糖溶液中； 磷酸盐加入另一瓶氨基酸或葡萄
9、糖溶液中； 脂溶性维生素加入脂肪乳剂中； 将含有各种添加物的氨基酸和葡萄糖溶液以三通路同时加 入3L袋中； 最后加入脂肪乳剂，并不断轻摇使之混匀。 全营养混合液的配方参见热、氮需要 肠外营养v 肠外营养是指营养底物从肠外，如静脉、肌肉、皮下、 腹腔内等途径供给。其中以静脉为主要途径。肠外营养亦 可狭义地称为静脉营养 v (一)经中心静脉肠外营养适用于静脉置管时间长、营养液浓度较高者。对于代 谢率明显增高的危重患者，能量、营养素以及液体量需求 均较高，常选择中心静脉途径，同时可监测中心静脉压。置管部位以上腔静脉系统为首选，因下腔静脉导管多 经股静脉插入，易污染，同时肾静脉平面以下的腔静脉血 流量
10、较上腔静脉小，血栓形成、栓塞及损伤的危险性增加 ，故一般较少采用下腔静脉途径行肠外营养支持。肠外营养v (二)经外周静脉肠外营养外周静脉穿刺操作简单，无中心静脉穿刺相关并发症 。但由于营养液葡萄糖浓度与渗透压较高，pH低时，常常 引起局部疼痛与不适，甚至静脉炎。营养液量较大时，患 者多不耐受。外周静脉可耐受的渗透压最高为860mOsm/L ，脂肪乳剂的渗透压与血浆相似，所以对外周血管无刺激 性，而氨基酸液的渗透压多较高，复方微量元素注射液的 渗透压为l 600mOsm/L。因此，应以TNA液的形式输注。外 周静脉输注葡萄糖液的浓度应低于12-15。外周静脉营养支持时应考虑以下问题：采取TNA的
11、 形式输注；每日更换输注静脉；总疗程不宜太长，一 般少于1014d；患者总热量、氮量及液体的需要量不 宜太高。肠外营养v 肠外营养的并发症肠外营养的并发症可分为技术性、代谢性及感染性三类。技术性并发症包括：气胸、血胸、纵隔血肿、神经损伤、空气栓 塞等。空气栓塞是最严重的并发症，空气可在穿刺置管过程中或导管 接头脱开时进入静脉，一旦发生，后果严重甚至导致死亡。代谢性并发症可归纳为补充不足所致，糖代谢异常以及肠外营养 本身所致。补充不足所致的并发症主要有：血清电解质紊乱，以低钾 血症及低磷血症较常见；微量元素缺乏，最多见的是锌缺乏；必需脂 肪酸缺乏症。糖代谢紊乱所致的并发症以高血糖常见，严重的高血
12、糖(血糖浓 度超过40mmolL)可导致高渗性非酮性昏迷。葡萄糖的大量输入可引 起肝脂肪变性而致肝功船损害。肠外营养本身引起的并发症包括胆囊 内胆泥和结石形成，胆汁淤积及肝酶谱升高，肠屏障功能减退。感染 性并发症主要是导管性脓毒症。肠内营养v 肠内营养是指经胃肠道口服或通过管饲来提供营养基质及 其他各种营养素的营养支持方法。 v 肠内营养制剂为适合机体代谢的需要，肠内营养制剂包括碳水化合 物、蛋白质、脂肪或其分解产物，也含有生理需要量的电 解质、维生素和微量元素等。 v 制剂大致可分成两类：一类为以整蛋白为主的制剂，如匀浆饮食、牛奶基础 膳等，适用于胃肠道功能正常者，另一类为以蛋白水解产物(或
13、氨基酸)为主的制剂，以 不需消化或很容易消化的糖类为主要供能物质，混以矿物 质、维生素及少量必需脂肪酸。适用于胃肠道消化、吸收 功能不良者。 肠内营养v肠内营养的输入途径有口服、经鼻胃管、鼻十 二指肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管、经肠瘘口 远端置管等。临床上应用最多的是经鼻胃管和 空肠造瘘管。 v肠内营养的输注方法有按时一次性输注、间歇 重力滴注和连续输注三种方式。 v目前多主张采用连续输注方式。 肠内营养v肠内营养适应证 1、胃肠道功能正常，但营养物质摄入不足或不能摄 入者，如昏迷病人、大面积烧伤、复杂大手术后 、严重创伤、严重感染等。 2、胃肠道功能不全，如消化道瘘病人可在瘘的远端 经管或空肠
14、造瘘输入营养液，短肠综合征病在初 级阶段采用肠外营养作为营养支持，以后在适用 的时候可兼用肠外和肠内营养。 3、胃肠功能基本正常但伴其他脏器功能不良者，例 如糖尿病或肝肾衰竭者。 4、术前肠道准备。 肠内营养的并发症及防治 v1胃肠道症状 如恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹 泻等，多为滴速过快或浓度过高所致，一般经调 整滴速和浓度可消除这类症状。 v2机械性并发症 如营养管堵塞、脱落和营养管 刺激引起消化道出血、穿孔等。防治的方法包括 选用细软的营养管并妥善固定，采用粘度低的膳 食，输毕用水冲管等。 v3代谢并发症 如高钠、高氯、高血糖、氮质血 症等，应根据病人的情况选择适当的营养制剂来 避免代谢并发症的发生 LOGO成都医学院第一附属医院急诊科
