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1、 乍中科技大学刷济医学院博上研究生毕业论文前言川崎病( k a w a s a k id i s e a s eK d ) 又称皮肤粘膜淋巴结综合征，是一种以全身血管炎病变为主的儿童急性发热出疹性疾病。目前在许多国家，川崎病已取代风湿热成为儿童后天性心脏病的主要病因。它可引起多种心血管系统并发症，如冠状动脉病变、心肌炎、心包炎、心脏瓣膜病变及外周动脉瘤等。心觑管受损与否及其严重程度直接影响本病的预后，而早期明确诊断并给予及时治疗可预防或减轻心血管的损害，改善预后。超声心动图是临床评价儿童心功能的常用工具，在川崎病早期诊断中发挥重要的作用。既往对心功能的评价主要是目测心内膜的位移或心肌的增厚等，
2、这些方法都具有主观性，且依赖于经验。超声技术的进步使得定量测量心肌的功能成为可能。定量组织速度成像技术是一种新的超声心动图技术，是一种超商帧频组织速度显像技术( 帧频可达1 9 0 帧秒以上，时间分辨率可小于5 毫秒) ，可以精确地捕获组织运动速度变化和时相变化，它能够同步检测8 个心肌节段的收缩速度，同步获得不同心肌节段整个心动周期的运动信息，以便相互比较。因此，它可以更精确、更全面地评价室壁运动的固有规律和异常改变。在成人一心功能评价中显示了其潜在的诊断价值”、，有多位学者。、“认为该技术是定量评价儿童长轴心功能的好方法。来源于组织速度显像的应变率和应变克服了组织速度的影响因素，真正反映了
3、局部心肌的形变，己应用于成人心肌梗塞等局部心肌功能的定量评价哺川崎病如不合并心肌梗塞则超声心动图检测的左室射血分数和短轴缩短率并无明显改变”1 “。左室射血分数和短轴缩短率是基于心脏短轴方向功能的评价，O n o s eY 等”1 认为占心肌纤维总量7 0 的纵向心肌在心脏的收缩中起重要的作用。本研究用定量组织速度成像分别评价急性期及恢复期川崎病儿童左心室纵轴方向整体和局部功能状况，探讨应变率和应变在川崎病儿童左室功能评价中的价值。论文共分三部分，第一部分评价川崎病儿童左室收缩功能；第二部分评价川崎病儿奄左室舒张功能；第三部分探讨二尖瓣环收缩期平均峰值速度和肱动脉内皮功能的相关关系。吕中科技人
4、学同济医学院博j ：研究生毕业论文应用定量组织速度成像研究川崎病儿童左心功能摘要第一部分川崎病儿童左室收缩功能的研究目的：应用定量组织速度成像分别评价急性期及恢复期川崎病儿童左心室长轴方向整体和局部收缩功能，以寻求川崎病早期心脏损害的诊断指标。方法：对3 l 例急性期川崎病患儿( 冠脉扩张8 例) 、3 0 例恢复期川崎病患儿( 冠脉扩张l l 例) 与2 0 例正常儿童进行超声心动图检查；于胸骨旁左室长轴切面测量各腔室径线；通过M 型超声获得左室射血分数( E F ) ；采集心尖四腔、两腔和左室长轴切面的一个完整心动周期的动态组织速度图像，存入M O 盘中。脱机分析前间隔、后壁、前壁、下壁、
5、后间隔和侧壁的二尖瓣环处、基底部和中间部的收缩期峰值速度( V s ) 、收缩期最大位移( D s ) 及六个室壁基底部、中间部的收缩期应变率( S R s ) 和收缩期最大应变( s ) 。比较三组间各参数。结果：1 、川I 崎病儿童左室壁厚度、各腔室内径、左室射血分数三组间差异无显著性意义。急性期和恢复期川I 崎病儿童冠状动脉均扩张，分别与对照组相比差异均有显著性( P 8 m m ，冠脉内径与主动脉内径比值大于或等于0 6 。4 1 2 检查心脏形态结构二维超声可显示各心腔大小，是否有瓣膜关闭不全，当合并心肌炎时可见到心包积液。4 1 3 检查心脏功能K D 儿童如无心肌缺血则M 型超声
6、检测的左室射血分数、短轴缩短率都在正常范围内“7 、”1 。传统超声用目测法评价k d 儿童局部室壁运动异常! 1 9 j4 1 4 检查外周血管改变：约3 的病人可出现周围动脉瘤，常与冠状动脉瘤并存。二维及多普勒超声可发现腋动脉、骼动脉或肾动脉的瘤样增宽和异常血流信号。不论是在冠状动脉瘤内或周围动脉瘤内都可产生血栓，因此当发现有巨大动脉瘤时，要特别注意瘤内有无血栓回声。4 2 负荷超声心动图可提高心肌缺血的检出率4 2 1 运动负荷超声P a h l 等“对2 8 名6 一1 6 岁k d 儿童行踏车运动负荷超声心动图，基础状态2 人出现室壁运动羿常，运动后这些节段变为正常；2 人运动后出现
7、新的室壁运动异常，华中科技人学同济医学院博士研究生毕_ k 论文经冠状动脉造影证实为左前降支狭窄，运动后无人出现心电图心肌缺血，无副反应。K d 儿童行运动负荷超声检查安全、无创伤、且可识别心肌缺血。H e n e i n 等1 2 【|应用运动负荷超声心动图研究川崎病心脏收缩功能，发现川崎病恢复期存在心脏选择性长轴收缩功能异常4 2 2 药物负荷超声1 ) 多巴酚丁胺负荷超声心动图( D S E ) D S E 已成为成人心肌灌注异常的标准评价方法，近来也有人将其用于川崎病患儿以评价冠脉狭窄情况。N o t o 等1 2 2 J 对5 0 名川崎病恢复期的患者行D S E 。他们将患者分成两
8、组：之前经冠脉造影证实有冠脉后遗症的为后遗症组，共2 6 例；经超声心动图证实冠脉正常的为正常组，共2 4 例。并将左室壁分为1 6 节段，以判断其与冠脉损害扩展的关系。室壁运动异常加重或出现新的室壁运动异常提示结果为阳性。多巴酚丁胺的最大剂量在后遗症组和正常组无显著性差异，分别为2 2 4 5 1 和2 4 2 2 5ug kg min 。所有患者均未出现严重并发症。结果发现在后遗症组2 6 名患者中有2 1 例为阳性( 较大血管直径狭窄5 0 ) ：而正常组2 4 名患者均为阴性。其敏感性9 0 ，特异性1 0 0 。他们的研究表明D S E 可安全、准确地了解川崎病患者的冠脉狭窄情况，尤
9、其对不能完成足量运动者，而且即使在儿童也是一个可行的方法。2 ) 腺苷负荷超声心动图腺苷直接作用于小动脉平滑肌，扩张血管，使正常冠状血管的血流速度增加，H a m a o k a 等”己证明腺苷在儿童的应用室安全可靠的。目的，常与其它超声技术联合应用检测冠状动脉的血流储备。4 3 冠状动脉多普勒超声冠脉血流储备是指冠脉扩张的最大血流量与基础状态下血流量的比值反映冠脉循环最大供血的潜在能力。左冠脉前降支位于心外膜下心肌表面，横截面积受心动周期影响微小，舒张期流量比值则近似于流速比值【2 4 1 。N o t o等f 2 习用A T P 静脉灌注后，经胸多普勒检测川崎病儿童左冠状动脉第一间隔支的血
10、流评价K D 儿童冠状动脉储备功能，结果发现K D 儿童冠脉储备功能受损。国内夏焙等”应用经胸多普勒超声检测经静脉注射三磷酸腺苷 1 6 0ug ( kg 1 T 1jn ) 前和第6 min 时3 2 例川崎病患儿和2 5 例正常对照儿童左冠脉前降支血流，估算冠脉血流储各( C F R ) 。结果显示川崎病患儿冠脉血流储备明显低于正常儿章，说明川崎病存在冠脉循环功能的损伤。多普勒超声检测冠脉血流评估C F R 具有较高的应用价值。牛中科技大学同济医学院f l | ；十研究生毕业论文4 4 声学密度定量( A D ) 技术A D 基于超声背向散射原理，当超声波在组织内传播过程中遇到小于波长的界
11、面如细胞、微血管、胶原纤维等，会发生散射，把朝向探头方向的散射波整合，形成背向散射积分，再通过测定组织物理( 声学) 特性的改变来量化组织声学特征与病理改变的关系，经计算机处理后，对感兴趣区进行声学密度定量分析。Y u 等。”用潘声丁负荷超声心动图结合背向散射积分评价k d 儿童的心肌缺血和损伤，与铊一2 0 1 一t l , 肌显像比较，后壁的敏感性7 5 ，特异性9 1 ；下壁的敏感性9 1 ，特异性9 0 ，说明该方法能敏感检测k d 儿童的心肌缺血或损伤。45 血管内超声( I V U S ) 血管内超声使在活体状态下观察血管的病理学改变成为可能，是近年来用于临床诊断血管病变的一种新的
12、诊断手段，将安装有3 0 M H z 探头的心导管前端送达冠状动脉可观察冠状动脉的形态改变，在川崎病的研究中已经开始应用。正常“ J J L 的冠状动脉壁很薄，不能显示3 层结构。如果显示与成人相同的3 层结构，提示有内膜增厚【2 8 】。S u g i m u r a 等”应用血管内超声发现在川崎病发病数年后患者的冠状动脉瘤节段有内膜增厚伴钙化，即使冠状动脉瘤消失后，I V U S 检查仍显示该节段内膜明显增厚。S u z u k i 等。“发现在川崎病急性期即使无冠状动脉瘤病变，造影亦正常的冠脉节段也显示I M T 增厚。借助冠状动脉内多普勒技术还可评价冠状动脉功能”“。H a m a o
13、 k a 等。2 1 对伴有冠脉瘤的k d 儿煮行血管内超声检查发现冠脉瘤部位血流速度减慢，冠脉储备下降。4 6 心肌造影超声心动图( M C E )M C E 是经冠状动脉或周围静脉注射声学造影荆，使其到达心肌，观察造影剂在心肌内的分布和代谢情况，评价心肌灌注和存活心肌。K i n o s M t a 等”对2 5 名冠状动脉损伤的k d 儿童行冠状动脉造影的同时，进行心肌造影超声心动图检查来证明M C E 评价儿童冠脉损伤的有效性和安全性，结果表明M C E 能清晰的识别狭窄损伤的灌注方式和冠状动脉旁路，安全性与冠状动脉造影无显著性差异。I s h i i 等”“对2 0 名k d 儿童行
14、潘生丁负荷心肌造影超声，与S P E C T 结果对比一致性达9 2 ，认为M C E 检测因严重冠状动脉狭窄损伤引起的无症状缺血是完全安全、可行的方法。47 组织多普勒显像( T D I ) 把彩色多普勒血流显像技术用于心肌运动显像，它通过滤除高速度、低振幅的血流信号，保留低速度、高振幅的心肌运动信号，通过对心室壁心肌运动进行彩色编码，显示室壁运动方向、收缩顺序及运动速度。和二维超声不一样，T D I 评价室壁运动相对不依赖于心内膜边界的清晰度，而且提供华中科技大学同济医学院博：卜研究生毕业论文局部节段室壁运动的定量信息。速度是描述一切运动物体功能状态的准确指标口】已有的研究也表明：心肌运动
15、速度与收缩及舒张功能密切相关口”，因此，收缩期及舒张期速度的改变即表示收缩及舒张功能的改变。已有的研究”“也表明组织速度是定量评价儿童心脏长轴功能的新方法。定量组织速度成像技术是在组织多普勒成像技术基础上发展而来的一种新的超声心动图技术，是一种超高帧频组织速度显像技术( 帧频可达1 9 0 帧秒以上，时间分辨率可小于5 毫秒) ，可以精确地捕获组织运动速度变化和时相变化，它能够同步检测8 个心肌节段的收缩速度。同步获得不同心肌节段整个心动周期的运动信息，以便相互比较。这是一种研究心脏长轴运动的定量方法，目前还没有学者应用该技术评价川崎病儿童整体和局部心肌功能，该技术的应用可以为川崎病儿童心功能
16、的评价提供更多的信息。4 8 高频超声评价内皮功能血管舒张可分为内皮依赖性舒张和非内皮依赖性舒张，前者是指内皮在反应性充血或冷加压试验等生理刺激的作用下释放内皮衍生性血管舒张因子( 如反应性充血时血流量的增加通过增加剪切力刺激内皮释放一氧化氮) ，引起血管舒张p 引；后者是指硝酸甘油等药物不依赖于血管内皮而直接作用于疵管平滑肌引起血管舒张。高分辨力超声是通过测量反应性充血前后的血管内径，计算内径变化百分率来反映血管内皮功能 3 9 】。D h i l l o n 等f 4 0 1 观察了2 0 例年龄大于1 0岁，病程在5 年以上川崎病患儿的血管内皮依赖性舒张功能，结果k d 凡童反应性充血诱导的肱动脉内径百分变化率低于对照组，提示血管内皮功能的异常可能在川崎病患儿的病情发展过程中起着重要作用。D e n g 等“。的研究结果显示K D 儿童反应性充血诱导的脱动脉内径百分变化率低于对照组裹明k d 儿童存在系统性内皮功能障碍，静脉内注射维生素c 可改善内皮功能。综上所述，超
