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1、目录中文摘要1英文摘要2符号与说明4引言5正文71 、研究目的及方案72 、研究结果143 、讨论与分析174 、结论225 、问题与展望226 、参考文献23附录：25附表一25附表二26文献综述27致谢37中文摘要健肝消脂颗粒对非酒精性脂肪肝胰岛素抵抗的影响研究摘要作者：刘俊( 中医内科学老年病的防治研究) 指导：温伟波( 云南省中医院)目的：主要研究健肝消脂颗粒治疗N A F L D 胰岛素抵抗的疗效。方法：将患者分为治疗组与对照组，观察分析二者I R ，创、A S T 、G G T ，T G 、T C 、L D L C ，W C 、B W 、B M I 及中医证候的改善情况。结果：1
2、治疗组可以降低患者的I R I ( p 0 0 5 ) 。两组使I R I 变化的程度有非常显著性差异( p 0 0 5 ) 、A S T 水平( p O 0 5 )下降的程度之间没有统计学差异，使G G T 水平下降的程度之间有显著性差异( p O 0 5 ) A n dt h e r e 、Sar e m a r k a b l ys i g n i f i c a n td i f f e r e n c eb e t w e e nt w og r o u p 、Se x t e n to fc h a n g i n g ( p 0 0 5 ) a n dA S T ( p 0 0
3、5 ) ，a n das i g n i f i c a n td i f f e r e n c eb e t w e e nt w og r o u p 、Sr e d u c i n ge x t e n to fG G T ( p O 0 5 ) 、病程( p 0 0 5 ) 、症状积分( p 0 0 5 ) 之间的差异无统计学意义。经四格表资料的F i s h e r 确切概率法检验，治疗前治疗组与对照组患者性别构成之间的差异无统计学意义( p 0 0 5 ) ；经独立样本的秩和检验，治疗前治疗组与对照组患者非酒精性脂肪性肝病超声诊断分级构成( T = 1 3 3 8 ，p 0 0
4、5 ) 之间的差异无统计学意义。2 治疗组与对照组胰岛素抵抗指数的统计分析。表2如表2 所示，经独立样本t 检验，治疗组与对照组患者治疗前胰岛素抵抗指数之间的差异无统计学意义( p 0 0 5 ) ，可以认为治疗组和对照组患者治疗前胰岛素抵抗指数之间具有可比性；治疗组与对照组患者治疗后胰岛素抵抗指数之间有非常显著统计学差异( p 0 0 5 ) 。1 4正文3 治疗组与对照组肝功能的统计分析。表3治疗组n = 3 6 ；对照组n = 3 8如表3 所示，经独立样本t 检验，两组治疗前A L T ( p 0 0 5 ) 、A S T ( p O 0 5 ) 、G G T ( p 0 0 5 )
5、之间的差异无统计学意义，认为两组患者治疗前A L T 、A S T 、G G T 之间具有可比性；两组患者治疗后A L T ( p O 0 5 ) 、A S T ( p 0 0 5 ) 之间没有统计学差异，G G T 之间有显著统计学差异( p 0 0 5 ) 、T C ( p 0 0 5 ) 、L D L C ( p 0 0 5 ) 之间的差异无统计学意义，可以认为治疗组和对照组患者治疗前T G 、T C 、L D L C 之间具有可比性；治疗组与对照组患者治疗后T G ( p 0 0 5 ) 、T C ( p O 0 5 ) 、L D L - C ( p O 0 5 ) 之间无统计学差异。
6、5 治疗组与对照组腰围、体重、体质指数的统计分析。表5治疗组n = 3 6 ；对照组n = 3 8如表5 所示，经独立样本t 检验，两组患者治疗前W C ( p 0 0 5 ) 、B W ( p 0 0 5 ) 、B M I ( p 0 0 5 ) 之间的差异无统计学意义，认为两组患者治疗前W C 、B W 、B M I之间具有可比性；两组患者治疗后W C ( p 0 0 5 ) 、B W ( p 0 0 5 ) 、B M I ( p 0 0 5 ) 之间无统计学差异。6 治疗组与对照组治疗后中医症状疗效级别的统计分析。表6治疗组n = 3 6 ；对照组n = 3 8如表6 所示，经两独立样本
7、比较的秩和检验，治疗组与对照组患者治疗后疗效级别的分布之间有非常显著统计学差异( T = 1 9 0 0 5 0 ，p O 0 5 ) ，治疗组与对照组患者治疗后胰岛素抵抗指数之间有非常显著统计学差异( p 0 0 5 ) 、A S T ( p 0 0 5 ) 之间没有统计学差异，G G T 之间有显著统计学差异( p 0 0 5 ) 、T C ( p O 0 5 ) 、L D L C ( p 0 0 5 )之间无统计学差异。治疗组与对照组患者治疗后T G ( p 0 0 5 ) 、B W ( p 0 。0 5 ) 、B M I ( p 0 0 5 )之间无统计学差异。治疗组与对照组患者治疗后
8、W C ( p 4 5 “ - - - 5 0 岁) 、肥胖、糖尿病、高脂血症( 特别是高三酰甘油血症) 、以及明显的胰岛素抵抗等为N A F L D 患者肝病进展的危险因素口m 7 。1 1 2 非酒精性脂肪性肝病的危险因素肥胖与脂肪肝发生之间有独立的相关关系，肥胖是非酒精性脂肪肝最常见和较肯定的危险因素。肥胖患者肝内脂肪浸润程度同体重超重程度成正比，有效控制体重后，肝内脂肪浸润也随之减少或消失乜6 1 。在N A F L D 患者中，4 0 - - - , 1 0 0 为肥胖患者1 舳。N A F L D 频繁地出现在肥胖患者( 7 6 ) 和糖尿病患者( 5 0 )中，而且在病态肥胖的糖
9、尿病人中普遍存在。经肝活检证实，肥胖，糖尿病，和代谢综合征是N A S H 和严重肝硬化的危险因素1 。研究表明，分别有1 3 高胆固醇血症患者和2 3 的高三酰甘油血症患者同样患有脂肪肝。在脂肪肝患者中，大约有2 0 的人患有某种类型的高脂血症阳10 l 。综上所述，肥胖、糖尿病、高脂血症等是与N A F L D 高度相关的危险因素。另外，年长、种族和家族易感等也与N A F L D 有相关性。1 1 3 非酒精性脂肪性肝病的发病机制N A F L D 的发病机制复杂，相关学说众多，至今仍有争议。但大多围绕肝细胞如何发生脂肪浸润，脂肪变性的肝细胞如何进一步气球样变性、坏死、凋亡及炎症等，以及
10、肝纤维化的如何发生等。“多重打击学说“ 认为非酒精性脂肪性肝病发病机制大体如下：外周脂肪组织动员增加，游离脂肪酸输入肝脏过多；线粒体功能障碍，游离脂肪酸转化为甘油三酯增多；肝细胞合成或转化甘油三酯能力增强；极低密度脂蛋白不足，甘油三酯输出减少，此为初次打击，形成单纯性脂肪肝。肝细胞发生脂肪性变后，氧化应激反应导致脂质过氧化损伤，线粒体和酶的活性功能受到抑制，诱发炎症 1 1 1 2 1 0 1 ，此为二次打击，形成非酒精性脂肪性肝炎。脂肪性肝炎持续存在，或者细胞外基质合成大于降解，此为三次打击，形成纤维化和肝硬化2 0 8 。肥胖、糖尿病、高脂血症等代谢综合征相关疾病的外周组织脂肪动员增加，是
11、胰岛素抵抗作用的具体表现。其后，肝摄取游离脂肪酸增加，肝细胞内脂氧化2 8文献综述酶C Y P 2 E 1 和C Y P 4 A 表达增高、游离脂肪酸氧化或利用减少，从而酯化形成甘油三酯增多，以及肝内脂肪输出能力受损，结果引起肝细胞内脂肪堆积，形成脂肪肝。此外，在线粒体功能障碍和活性氧形成增加的过程中，胰岛素抵抗也参与其中。与胰岛素抵抗相关的激素如瘦素、生长激素腺等如果增高，会促进脂肪浸润的肝脏发生炎症、坏死、和纤维化2 0 8 。可见，胰岛素抵抗是非酒精性脂肪性肝病发病的始动因素和重要过程。1 1 4 非酒精性脂肪性肝病的病理研究随着疾病的进展，菲酒精性脂肪性肝病的病理改变以大泡性或以大泡性
12、为主的肝细胞脂肪变性以及其后的小叶区炎症、假肝小叶纤维化等为特征。在单纯性脂肪肝病期，大泡性脂变依病情轻、中、重分别可见于肝腺泡3 区、2 区、1 区 1 2 1 4 3 6 。小泡性脂变亦可见，多提示为严重病例。并常见巨噬细胞和淋巴细胞在脂泡周围环绕及微小脂性肉芽肿m 1 1 4 。在非酒精性脂肪性肝炎病期，腺泡3 区出现气球样肝细胞，腺泡点灶状坏死，及窦周细胞周纤维化n 2 H 3 6 。通常为小叶内混合性炎症细胞浸润，包括淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞等n H 。在脂肪性肝纤维化和肝硬化病期，胶原环绕中心静脉，沉积于肝细胞周围间隙，进而累及肝窦，发展为门脉纤维化、肝硬化。此病期肝细胞内脂
13、肪变性可减轻甚至消失弛1 0 2 。1 1 5 非酒精性脂肪性肝病诊断标准n 叫4 8 4( 1 ) 无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于1 4 0 9 周( 女性 7 0 9 周) 。( 2 ) 病理学诊断：病理特征为肝腺泡3 区大泡性或以大泡为主的混合性肝细胞脂肪变，伴或不伴有肝细胞气球样变、小叶内混合性炎症细胞浸润以及窦周纤维化。( 3 ) 鉴于肝组织学诊断难以获得，N A F L D 工作定义为：( 1 ) 肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释，和( 或) ( 2 ) 有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清A L T 和( 或) A S T 、G G T 持续增高
14、半年以上。减肥和改善I R 后，异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者可明确N A F L D的诊断。影像学诊断：规定具备以下3 项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝：( 1 ) 肝脏近场回声弥漫性增强( “明亮肝“ ) ，回声强于肾脏；( 2 ) 肝内管道结构显示不清；( 3 ) 肝脏远场回声逐渐衰减。轻度：肝回声散射增强，可见膈肌和血2 9健肝消脂颗粒对非酒精性脂肪肝胰岛素抵抗的影响研究管边界；中度：肝回声中度散射增加，隐约可见膈肌和肝内血管边界，伴后方回声轻度衰减；重度：肝回声明显增强，肝右叶后段显示不清及膈肌和肝内血管不清无法辨认，伴后方回声明显衰减n4 l 。C T 诊断脂肪肝的
15、依据为肝脏密度普遍降低，肝脾C T 值之比小于1 0 。其中，肝脾C T 比值小于1 0 但大于O 7 者为轻度，小于等于O 7 但大于O 5 者为中度，小于等于0 5 者为重度脂肪肝。1 1 6 非酒精性脂肪性肝病的治疗对策2 0 0 8 年发表的一项调查显示，全科医师对非酒精性脂肪性肝病的认识不足，故而有针对性地提高他们的知识和实践的培训是很重要的n5 1 。同样，鉴于非酒精性脂肪性肝病是与肥胖、糖尿病、高脂血症等代谢综合征相关疾病高度相关的疾病，针对病人的健康教育以及病人的自我教育也是必不可缺的。治疗对策可归纳为：“提高认识、综合防治、加强宣教、重在实施“ 口7 4 。治疗目标：首要目标为改善胰岛素抵抗，防治代谢综合征及其相关终末期器官病变
