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1、急诊医学模式、工作 原则和工作方法北京大学人民医院 余剑波*1French Revolution （1789-1799）Date2Dominique Jean Larrey ambulances, or “flying carriages”Date3MASH（mobile auxiliary surgical hospital） unitsDate4法国急诊模式*5院前急救o法国急救模式以院前急救为主，称紧急医疗救助中心(SAMU)o理念：医院应走向急诊病人，而不是急诊病人到医院求治Date6oSAMU是一种以医师为主的全国性急救服务体系, 特点是派出急诊专科医师参与现场救治。oSAMU对急诊
2、电话反应分不同的等级,且与消防服 务部门和私人救护、社区全科医师等部门密切配 合,必要时派出一个有全套急救设备和急诊专业 医护人员的医疗救护车SMUR(称为“流动的ICU”)o其宗旨就是要把最好的、最有效的救治带到危重 病人身边,现场实施干预,然后直接转入相关科室 或重症监护病房。 Date7指挥调度中心oSAMU一般以综合医院为依托组成主要医疗调度 中心,急救号码是15。o医疗调度接线员 o调度医师 是整个SAMU系统中的核心,具有多年 急救工作经验o可移动的重症监护室(SMUR)人员组成和职能 n主治医师、麻醉护士、救护车司机 Date8院内急诊 o在法国急诊科主要功能n对症处理n稳定病人
3、生命体征n对复杂病例主要做出方向性诊断 Date9分诊 o是急诊重要的环节,分诊护士只有经过国家护理 认证及接受法国卫生局分诊统一培训的护士才具 资格o分诊时根据病人病情的轻重分5级,1级等候小于3 分钟,2级等候小于20分钟,3级等候小于60分钟,4 级等候小于120分钟,5级等候小于240分钟o患者诊治先后次序,严格按照分诊分级进行, 病 情危重者优先诊治,没有先来就应先就诊的概念o在分诊台有的医院配备一名高年医师协助疑难病 例分诊 Date10留观和处置o急诊病人留观时间不超过24小时,经急诊 处置后分别转入本院和院外相应的科室o病人无条件接受医师决定的去向，所有急 诊病人床边没有家属陪
4、伴,家属在后诊大 厅等候o病人和家属对医师充分信任,急诊医疗救 治可不受干扰 Date11其他 o所有医院的急诊科都配有精神心理医师或 工作者,负责解决患者的精神心理障碍,如 有自杀倾向或精神抑郁的患者o科内还设有12名社会工作及老年服务工 作者,负责为无经济能力、无保险、独居 的老人、无固定住所,无长期法国居留证, 转出困难的老人联系安排各种事宜和保险 公司进行沟通。Date12美国急诊模式*13概况o1968年 ，American College of Emergency Physicians (ACEP) 成立o1970年，在University of Cincinnati, Ohio
5、成立 第一个区域性的急诊基地o1979年，成立 the American Board of Emergency Medicine o1980年，Emergency Medicine 成为一个单独专 业Date14概况o1968之前,急诊科工作人员（包括医生和 护士）来自不同的专业，或未接受过专业 培训o1983年急诊基地为66个，目前为140 个 ，每年毕业900名急诊住院医生，医学院 毕业后，急诊住院医生的培训时间为 3-4 年Date15院前急救系统（EMS）o现代院前紧急医疗服务（emergency medicine services, EMS）的主干来自于战争中士兵救治的经验和政府的强
6、制 o1960s，为减少国道上的伤亡，强调健康、转运与医疗监护 o1970s，提供标准的救护车服务，扩展形成EMSo目前在美国，每年大约有2，000万病人接受了 EMS人员的救治Date16特点o传统的美国系统强调以医院急诊为中心，院前主张快速转运伤、病员，突出一个“急”字，救护车只配备医助人员和简单的器械、药品o救护人员以医助人员（paramedicals）为基础，与消防功能相结合，统一呼叫911，接受城市统一调度Date17EMS的构成o通讯系统 、培训系统、人力资源系统、相互协作系统、转运系统、运行的可行性、医疗机构、危重监护病房、转运监护、公众参与、公众教育系统、公众安全机构、标准医疗
7、记录、独立总结与评估系统、灾害链Date18EMS系统的医疗机构o基地医院n由医生或专门培训过人员、一般助理医疗人员或护士组成 ，由后台医生为EMS单元的治疗和转运提供在线指导。在许多EMS系统中，基地医院可能也是提供某种专项治疗的医院。o接诊医院 n接诊医院是转送病人的目的医院，位于EMS地理服务区之内。可根据转运距离远近、医院诊治能力以及病人、家属或医师偏爱来选择不同的接诊医院。Date19EMS转运模式o一般来说，EMS都是将病人转送到能够治疗他们疾病的最近医院。由于每个医院医疗条件各不相 同，因此有时也会绕道运送病人。oEMS系统绕道运送要根据当地规章来执行，例如将病人直接送到烧伤中心
8、、创伤中心及心脏监护 中心，而在附近的医院并不停留o绕道运送亦可以是应医院对EMS人员的要求。如果接诊医院没有足够空间或能力来处理运送来的 病人，可以要求EMS将病人转送到其他的医院Date20紧急医疗救护员(EMT)oEMT-A：完成81-140小时标准化培训，包括急症 的识别和处置，包括高级气道管理、建立静脉通 道和协助病人，一些地区还允许使用肾上腺素和 沙丁胺醇，以及怀疑心源性胸痛时使用阿司匹林 等。oEMT-I：在助理医务人员不足的地区，中级紧急 医疗救护员则接受高级水平急救的培训。Date21oEMT-P：高级紧急医疗救护员（助理医务人员，paramedics）需要接受1000多小时
9、ACLS技术培训。o操作技能包括基础EMT操作以及静脉导管植入、有创气道管理、识别与治疗心律失常、除颤和使用特殊急救药物等Date22特殊资质o国家滑雪巡逻队根据滑雪地区的特殊性制定冬季急救课程，野外急救培训，为边远地区进行长途疏散和转运培训oEMT战术课程培训EMTs和助理医务人员运送治疗，以使他们能够支持或成为执法成员的一部分，如反恐特警组（SWAT）。此外，助理医务人员危重症监护培训使得高级紧急医疗救护员能够进行严重创伤或危重病人的转院Date23特殊资质o航空与地面转运护士一般是注册护士，接受过（或未接受过）助理医务人员培训。他们通常服务于直升飞机和小飞机或执行其他特殊转运任务。此外，
10、还有其他一些专业救护小组，尤其是儿科病人和新生儿转运，包括呼吸治疗师和执业护士oEMT成员中的医生多数来自美国本土之外，他们仅只是在国内直升机或小飞机上转运病人Date24急救站Date25创伤中心oI级：全方位服务的创伤中心，除了能提 供综合诊治和急诊服务之外，同时还承担 教学与科研任务。oII级：能在提供大多数与I级医院相同的 临床治疗，但不承担教学和科研任务。oIII级：对需要转运到更高一级的医院病 人提供转运之前初步稳定和救命治疗 Date26急诊科o抢救室（trauma）：病人和医生都急o普通急诊o小急诊（urgent care或fast track）：病人急，医生不急o救护车转运D
11、ate27Date28中国模式*29发展历程o1983年颁布”城市医院急诊室建立方案o1986年召开了全国第一次急诊医学学术会议o1987年成立了”急诊分会“，急诊医学成为一门独立的医学学科Date30院前急救o医院的急诊室为诊疗中心o院前强调快速转运伤病员，调度仅是派出救护车o病人送往权落于医生，院前不是单纯的简单处理、快速转运Date31医院急诊科o依赖型：急诊科只有专职主任，个别的固 定医师，其日常工作主要依赖专科医师完 成o支援型：有固定的医师，能完成大部分工 作任务，但还需要各专科经常性的支援o自主型：急诊科有独立完成任务的能力， 与各专科只有会诊和协作关系 Date32现状o院前院
12、内缺乏有效的衔接和相互配合o急诊缺少真正意义的绿色通道o慢性病人滞留,出口不畅,分流困难,成为 院中院o急救医师缺乏统一急救专科系统的培训, 没有资质认证,缺乏统一的急救诊疗流程 指导o灾难突发事件缺少演练,尤其对特殊类型 突发事件(如核放射、细菌、生化事件)Date33急诊和急诊医生o急诊医学被喻为现代医学的标志o急诊医生被誉为人类生命健康的守护神Date34急诊科Date35急诊医生额滴守护神在 哪里？Date36急诊医生Date37临床急诊o广义的临床急诊医学包括医院急诊科、急症治疗（urgent care）和意外灾害，如大规模群体事件、紧急医疗服务（EMS）以及危险物质泄露和生物恐怖袭
13、击等o狭义的临床急诊是指医院急诊科，主要包括急救和急诊两个范畴Date38临床急诊o急救是对生命体征异常的稳定，也称为复苏，心肺复苏为急救的核心o急诊是指需要紧急进行内科或外科评估与治疗，其主要目标是对不可预期的疾病和损伤进行评估、治疗和处置Date39急诊工作o急诊医生的工作场所n医院急诊科、院前急救系统和其他一些急救现场， 最近ICU也纳入到急诊的工作范畴o急诊医生的目标n诊断病症、稳定病人，为病人的进一步治疗做准备 ，而不是长期的治疗或监护o急诊医生的任务n评估和诊断病人n治疗急性病症n安排病人处置收住院或进行必要处理后回家Date40急诊特点挑战性o时间紧而病人多兮，无时间思考o病情重
14、而家属急兮，医疗纠纷而多发o资料少而变化快兮，病情判断困难o物源匮而需求多兮，吾将上下而求索Date41急诊医生o年轻的心态o不怕苦能抗压o生活乐观喜欢挑战o科学家聪慧o侦探的睿智o反专科思维Date42急诊心态o急诊工作和为贵，心存感激礼为先；o情绪调整莫忽视，静心吸气烦恼丢；o交班换班要准时，岗位定时需休息；o遇见无礼多谅解，谦虚忍让并关心。Date43急诊工作原则 o急诊病人“不读教科书” o病情评估是急诊工作的基石o急诊医学原理n是急诊医生处置病人的基本原则，也是急诊医生在处理病人时的一系列思考 Date44急诊工作原则oA病人是否有生命危险？n危急重症病人生命有生命危险，如不紧急干预
15、，则死亡可能性极大n普通急症如果不进行急诊干预，病情会加重n轻症病人病情加重和恶化的可能性很小Date45急诊工作原则oB是否需要稳定生命体征？n气道（A）n呼吸（B）n循环（C）n意识障碍（D） Date46急诊工作原则oC.病患最主要原因是什么？n对致命原因排序，询问“什么原因会使病人死得更快？” n迅速检查和评估患者，证实自己猜测 Date47急诊工作原则oD. 病情加重是否还有其他原因？n反复询问“是否还有其他问题？”n不断的诊断和鉴别诊断 Date48急诊工作原则oE. 需要“诊断性治疗”吗？ n急诊并不一定要先确诊后治疗n纳洛酮昏睡 n硝酸甘油？胸痛（局限）Date49急诊工作原则
16、oF病人必须确诊吗？n具有挑战性n富有成就感n年轻人钟爱Date50急诊工作原则oG是否需要会诊吗？n协助诊断n指导治疗n分担风险Date51急诊工作原则oH我是否会治疗这种疾病吗？oI 我是否能完成诊疗操作吗？Date52急诊工作原则oG病人需要住院吗？oH病人急诊安置适当吗？我要病床啊！Date53急诊主要范畴o急诊病人多且重，胸痛腹痛尤为多；o致命胸痛三兄弟，心梗肺栓和夹层；o脑梗心梗要谨记，再通治疗贵时间；o呼吸困难并发热，意识障碍水盐乱；o胃肠出血和腹泻，感染休克记心间；o中毒病史仔细问，有磷中毒长托宁；o各类危象要掌握；C-A-B是新道理。 Date54权衡辅助检查o即刻检查（治疗开始之前）n心电图n血糖n肌钙蛋白n血气分析n尿液分析nX线检查（包括CT）Date55权衡辅助检查o暂缓检查(可在治疗后)n血常规n肾功能n肝功能n血凝分析Date56急诊工作方法o止痛治疗n急诊医生在治疗中最容易忽视的问题n每一位疼痛患者都应尽快止痛，不能因为问诊或检查而延误对患者的止痛治疗Date57急诊工作方法o专科
