2010+动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识

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1、动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识 过去的 100 年，世界范围的疾病谱发生了巨大变化，心血管疾病导致全球总 死亡的比例从 20 世纪初的 1/10 发展到 21 世纪初的 1/3，已成为全球首位死因， 且流行趋势不断加剧。2006 年中国卫生部统计信息中心发布的中国卫生事业 发展情况统计公报显示1，我国心血管疾病的流行趋势与全球完全相符，心脑 血管疾病从 1990 年起一直是国人的主要死亡原因，目前已占全国总死亡人数的 1/3。如果不加以控制，到 2020 年我国心血管疾病死亡将再增加 50%。因此控制 心血管疾病蔓延成为我国 21 世纪提高人民健康

2、水平的重中之重。 动脉粥样硬化性疾病包括：冠心病（coronary artery disease, CAD） 、脑卒中、 腹主动脉瘤和外周动脉疾病，是心血管疾病致残致死的主要原因。动脉粥样硬化 性疾病的发生发展是一个漫长的过程， 无症状动脉粥样硬化早在儿童时期就已经 存在2，3，4，常在首次发病就有致死、致残的高风险，有报道男性约 60%、女性约 45%首发症状即为急性心肌梗死Murabito et al Circ 1993 88: 2548，70%首发 症状即为脑卒中 2006stroke。一系列儿童和青年动脉粥样硬化早期干预研究和 动物研究证实5，6，7，在症状出现前的早期病理阶段有效控制

3、致病因素，将延缓或阻止无症状动脉粥样硬化发展成临床心血管疾病，即心血管疾病一级预防。 ACC/AHA 1997 年制定了第一个 心血管病及中风一级预防指南 ， 并于 2002 年作了更新， 此后相继发布了大量的一级预防循证证据， 2006 年 ACC/ASA 联合 发布了脑卒中一级预防指南 ，2006 年 WHO 公布的心血管疾病预防指南 和 2007 年欧洲心脏病学会更新的心血管疾病预防指南都强调了心血管一级 预防。我国目前尚没有动脉粥样硬化性疾病一级预防指导性文件，为推动我国心 血管疾病防治战线前移，提高中国医生对心血管疾病一级预防的重视，合理规范 应用一级预防治疗措施，由中国医师协会心血

4、管内科医师分会发起，联合心血管 专家、神经科专家、外周血管病专家、肾内科专家共同讨论，最终形成动脉粥样 硬化性疾病一级预防中国专家共识。 目前我国尚没有足够的循证医学证据来制定 一项完全本土化一级预防指导性文件， 但近半个世纪不同国家和种族所作的心血 管疾病流行病学研究和临床研究一致显示， 心血管疾病的预防策略适用于全球各 国， 因此本共识借鉴国外相关一级预防指南， 同时应用我国已有的一级预防证据， 使之更具有本土化特点。 一、加强动脉粥样硬化性疾病一级预防，将心血管疾病防治战线前移 动脉粥样硬化性疾病导致心血管死亡和事件增加， 主要是由于心血管危险因 素的流行。据 2002 年世界卫生组织（

5、WHO）报告，全球因心血管疾病所致死亡 中，大约 50%归因于高血压，31%归因于高胆固醇，14%归因于吸烟，大约 65% 的心血管死亡归因于此三个危险因素的综合作用。2004 年全球 52 个国家参与的 Interheart 研究结果公布，再次证明，个体未来心肌梗死的发病危险 90%可以由 目前已知的 9 种传统心血管危险因素预测：高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压、 腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒8。欧美发达国 家心血管疾病的流行趋势充分证明了心血管疾病的治疗中加强心血管危险因素 控制的重要性。美国从 20 世纪初开始心血管死亡逐年增加，但从 1950 年代把心 血管

6、病预防、积极控制危险因素纳入国家卫生工作重点后，近 40 年来美国心血 管疾病死亡率下降了 25%。2007 年美国卫生统计报告分析了美国心血管疾病死亡率下降的原因，发现 44%-76%归功于心血管危险因素的控制，只有 23%-47% 与治疗相关。 其中强调控制血压达标、 控制胆固醇达标以及吸烟率下降功不可没， 贡献值分别为降低胆固醇 24%、降低血压 20%、减少吸烟 12%。增加体育锻炼 5% 。同样，英国通过改善医疗保健措施，近 20 年间人口死亡率逐年下降，在 所减少死亡人数中， 大约三分之二可归因于整个人群吸烟、 胆固醇和血压的下降。 综合分析显示， 英美两国人口死亡率大幅降低的关键

7、因素是将心血管疾病的治疗 战线迁移，加强了心血管疾病的一级预防9。 在欧美发达国家心血管疾病死亡人数下降的同时， 我国心血管疾病的发病率 死亡率却急剧增加。2006 年心血管疾病年报公布数据显示，目前我国每年新发 脑卒中 200 万人，现患脑卒中 700 万人；每年新发心肌梗死 50 万人，现患心肌 梗死 200 万人，1984-1995 年仅北京市男性心肌梗死的死亡率就增加了 111%。 ； 1990 年、1995 年、2000 年、2005 年中国城乡居民心血管疾病死亡率持续居首位 10。 估计目前每年全国心血管病死亡人数达 300 万人， 约占总死亡人数的 1/3 强。心血管疾病造成我国

8、35-64岁人群每年损失300亿美元， 如果这个趋势持续下去， 2005-2015 年我国因心血管疾病造成的累计损失将达到 5560 亿美元11。 对我国不同地区 14 组人群（年龄 3559 岁，17 330 人）进行的前瞻性队 列研究，平均随访 6.4 年，结果显示，我国人群中缺血性心血管病(冠心病、缺 血性脑卒中)同样与目前公认的心血管危险因素密切相关，约 34.9% 归因于高血 压, 31.9%归因于吸烟, 11.4%归因于高胆固醇, 3%归因于糖尿病, 约 24%归因于 其他因素12。 我国人群心血管危险因素控制不利。2002 年公布的中国城乡居民健康营养 调查表明，我国烟民达 3.

9、5 亿，被动吸烟 5.4 亿，高血压患者 1.6 亿，血脂异常 患者 1.6 亿，糖尿病 4000 万，肥胖 6000 万，超重 2 亿。1992 年至 2002 年 10 年间，我国居民超重和肥胖患病人数增加了 1 亿， 其中 18 岁以上成年人超重 和肥胖率分别上升 40.7% 和 97.2%，同期大城市人群糖尿病患病率上升 40%。 2006 年中国心血管病报告显示，中国每年新增高血压病患或血脂异常人数 1000 万人，估计 2006 年高血压人数或血脂异常人数各达 2 亿。随着我国经济发 展，人民生活水平的提高，上述不健康状态人群仍将不断增加。在我国人群高血 压、血脂异常、糖尿病、超重

10、和肥胖的发病率增加的同时，控制率却极低，2002 年调查资料显示全国血压控制率仅为 6.1%，2006 年第二次中国临床血脂控制状 况多中心协作研究表明，血脂控制率仅为 50%，高危、极高危人群仅为 49%和 38%，2003、2004 和 2006 调查表明糖尿病患者 HbA1c 达标（5%的 患者中，HbA1c 水平每升高 1%，心血管危险增加 21%。英国前瞻性糖尿病研究 （UKPDS 研究） 、糖尿病控制与并发症研究（DCCT）以及 DCCT-EDIC 研究报 告进一步证实随着 HbA1c 的降低，微血管并发症显著下降，心血管疾病风险有 降低趋势。但 2008 年 ACCORD 研究显

11、示强化降糖组（HbA1c6%-10%患者（I 类推荐） ， ESC2007 年心血管病预防指南建议阿司匹林用 于糖尿病和 10 年心血管风险10%的高血压患者；美国2003JNC VII 高血压治 疗指南 、2007ESC/ESH 欧洲高血压治疗指南 、 2005 年 中国高血压防治指南 、 2007 年中国糖尿病防治指南和 2008 年ADA 糖尿病防治指南均建议 10 年心血管风险10%-20%的高危患者应用阿司匹林进行一级预防。 2009 年美国预防工作特别服务小组更新阿司匹林一级预防指南44，扩大了 阿司匹林一级预防的人群，提出了阿司匹林一级预防的获益与性别有关，男性获 益于心肌梗死风

12、险下降，女性获益于脑卒中风险下降。建议男性 10 年冠心病风 险4%（相当于 45-59 岁健康男性） ，55 岁以上女性 10 年脑卒中风险3%（相当 于 55-59 岁健康女性） ，如果不存在胃肠道出血高风险，应用阿司匹林进行一级 预防。胃肠道出血的高危因素包括：上消化道疼痛、消化道溃疡病史以及正在使 用 NSAID 类药物。 对于 10 年心血管风险6%的中、 高危患者， 如果未使用 NSAID 类药物，建议应用阿司匹林进行一级预防（A 级证据） 。关于阿司匹林一级预防 的合适剂量，2008 年 ACCP 第 8 版抗栓和溶栓治疗循证临床实用指南 和 2009 年美国预防工作特别服务小组

13、更新阿司匹林一级预防指南均建议为 75-100mg/ 日。 共识：共识： 阿司匹林 75-100mg/d 作为以下人群的一级预防措施 45 岁以上健康男性和 55 岁以上健康女性，没有胃肠道出血的高危因素 10 年心脑血管事件危险 6%-10%的中危患者，未服用 NSAIDs 药物 10 年心血管病危险10%或合并下述三项及以上危险因素，包括血脂异常、 吸烟、肥胖、年龄50 岁、早发心血管疾病家族史（男55 岁，女65 岁 高血压患者 50 岁以上或高血压合并靶器官损害（包括血肌酐中度增高） 、糖 尿病或 10 年心脑血管事件风险10%，且血压控制满意（150/90mmhg） 糖尿病患者 40

14、 岁以上，或 30 岁以上有 1 项心血管危险因素，包括冠心病家 族史、吸烟 、高血压、超重或肥胖、白蛋白尿、血脂异常 30 岁以下人群应用阿司匹林进行心血管疾病一级预防证据不足 80 岁以上的老人应用阿司匹林进行一级预防要慎重 六、心房颤动 由于心房颤动时,心房丧失有效的机械收缩,易在左心房,尤其是左心耳形成 附壁血栓。血栓脱落可导致动脉系统栓塞,尤其是脑栓塞,发生率高达 25%，可致 残或致死。校正其他危险因素后，房颤可使脑卒中风险增加 3-4 倍45。因此房颤 患者的抗栓治疗是重中之重。 多个大规模有关心房颤动血栓栓塞预防的临床试验 AFASAK, BAATAF, SPAF, APINA

15、F 研究证实， 华法林抗凝治疗使脑卒中的相对 危险下降 52%-86%。2006 年 ACC/AHA/ESC 房颤指南46和 2008 年美国 ACCP 第 8 次抗栓指南均建议47 ，根据危险因素的数目给予不同的抗凝治疗方案，阵 发性、持续性和永久性心房颤动均需抗栓治疗。有任何 1 个高危因素（既往有缺 血性脑卒中, TIA,或体循环血栓栓塞史,二尖瓣狭窄,人工瓣膜） 或至少 2 个中危因 素（年龄75 岁,高血压,心力衰竭, EF 35% ,糖尿病）的患者应用华法林，使 INR 达 2.03.0；只有 1 个中危因素的患者可以口服华法令( INR 2.03.0)或者 阿司匹林(81325m

16、g/d)；低危（女性, 65年龄50%的比例约占总数的 5%-10%，其中颈动脉狭 窄80%的比例约占 1%48，49。一系列关于颈动脉狭窄自然病程的研究，最长随访时间为 10-15 年， 显示颈动脉狭窄在 50%-99%且无症状患者， 每年卒中风险为 1%-3.4% 50，51，52，53，54，55。其中男性、颈动脉狭窄超过 75%且病变不 断进展或合并心脏病史，为未来发生脑缺血事件（短暂性脑缺血发作或卒中）的 高危因素。上述结果为他汀类药物应用前数据，他汀类药物在临床广泛应用后颈 动脉粥样硬化发生率明显下降56，57，58，59，60，61。 目前有二项大规模随机对照临床研究， 评估颈动脉内膜剥脱术对于无症状颈 动脉狭窄患者的益处。无症状颈动脉粥样硬化研究（ACAS）62随访 5 年，结果 显示手术联合药物治疗组脑卒中、任何围手术期卒中或死亡总发生率为 5%，而 药物治