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1、取水许 可 申 请 书编号： （）字登第号申请单位（个人）：申请日期：年月日中华人民共和国水利部监制申请单位（个人）法定代表人详细地址邮政编码单位性质主管机关申请取水理由依 据 的 取 有 水 关 工 文 程 件 建 和 设 资 料 目 录 1- 取水水源取水工程设计单位取水地点设计单位资质证书号取水工程开工日期年月日工期取水方式申请取水起止日期自年月日至年月日申请取水标的生活取水供水人口人用水定额升人 ?日年取水量万米3最大取水流量米3秒工业取水工业门类主要产品主要产品年产量年总产值万元万元产值取水量米3/万元年取水量万米3最大取水流量米3秒农业取水设计灌溉面积亩灌溉定额米3亩设计保证率%
2、年取水量万米3最大取水流量米3秒发电取水设计引用流量米3秒机组台数台年发电量千瓦?时装机容量千瓦年取水量万米3最大取水流量米3秒其它取水年取水量万米3最大取水流量米3秒年取水总量万米3取水量年内分配（万米3）1 月4 月7 月10 月2 月5 月8 月11 月3 月6 月9 月12 月2水井工程井号水源地点凿井深（米）孔径（米）申请日开采量（ 米3立方）备注3提水工程工程名称设计扬程（米）水泵型号设备取水能力（米3秒）台数设备总取水能力（米3秒）年取水总量（万米3）备 注引水工程取水建筑物名称取水建筑物主要尺寸（米）设计引用流量（米3秒）年取水总量（万米3）备注4量水设施节水措施污废水处理措施
3、废水排放工业废水排放量吨日万元产值废水排放量吨万元退水中浓含度主和要总污量染物退水地点注：退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等。5取水工程位置及平面布置示意图：法定代表人登记单位（个人） （签章）（印章）年月日6有关部门审核意见：主管负责人（单位印章）（签章）年月日注：新建、改建、扩建的建设项目，需要取用城市规划区内地下水的，须经当地城市建设行政主管部门审核同意并签署意见；大中型建设项目和供水水源地的地下水取水许可申请，须经当地地质矿产行政主管部门审核同意并签署意见。7取水口所在地县级水行政主管部门审核意见：主管负责人（单位印章）（签章）年月日取水口所在地地（市）级水行政主管部门审核意见
4、：主管负责人（单位印章）（签章）年月日取水口所在地省级水行政主管部门审核意见：主管负责人（单位印章）（签章）年月日8取水口所在地流域机构审核意见：主管负责人（单位印章）（签章）年月日发证机关审批意见：主管负责人（单位印章）（签章）年月日取水许可证编号取水（）字 第号取水有效期限自年月日至年月日发证日期年月日9填表说明一、根据取水许可制度实施办法第十一条、第十二条、第十三条、第十 四条的规定填写本表。 二、本表由审批机关统一编号。 三、“申请单位（个人）” ，由一个单位（个人）兴办的取水工程，填写该单 位（个人）的名称（姓名） ；由几个单位（个人）联合兴办的，填写其协商推举 的代表单位名称（姓名
5、） ；单位与个人联合兴办的，填写单位名称。推举的代表 应提交有关联合兴办单位（个人）出具的书面证明。 四、“法定代表人”栏中，填写申请单位的法定代表人姓名。 五、“单位性质” 栏中应分别填写 “国有” 、 “集体” 、 “私营”或“外商独资”、 “中外合资”、 “中外合作”等。 六、“取水工程建设依据的有关文件和资料目录”栏中填写取水许可预申请 书的编号、设计任务书批准文号和名称，以及其他有关文件的资料的目录。 七、“取水水源” 栏中填写取水水源类型， 即地表水（江河、湖泊） 、地下水。 八、“取水方式”栏中填写凿井、提水、引水及其利用水工程或机械取水设 施的各类取水形式。 九、本表填写份数为：由国务院水行政主管部门或流域机构审批的，填写6 份；由省级水行政主管部门审批的，填写5 份；由地级水行政主管部门审批的， 填写 4 份；由县级水行政主管部门审批的，填写3 份。需由城建部门或地矿部门 审核同意并签署意见的， 或水行政主管部门授权有关部门审批的，还应增加相应 的份数。10
