核技术利用建设项目环境影响登记表(2016年4月1日最新版)

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1、核技术利用建设项目(项目名称)环境影响登记表(项目建设单位全名称并盖章)年月环境保护部监制核技术利用建设项目(项目名称)环境影响登记表建设单位名称:建设单位法人代表(签名或盖章):通讯地址:邮政编码:联系人:电子邮箱:联系电话:表 1 项目基本情况建 设 项 目 名 称建 设 单 位法 人 代 表联 系 人联 系 电 话注 册 地 址项 目 建 设 地 点立 项 审 批 部 门批 准 文 号建 设 项 目 总 投 资 ( 万 元 )环 保 投 资 ( 万 元 )投 资 比 例 ( 环 保 投 资 / 总 投 资 )项 目 性 质新 建改 建扩 建其 他占 地 面 积 ( m2)应 用 类 型放

2、 射 源销 售 类 类使 用 类 类射 线 装 置生 产销 售使 用 类其 他项目概述(说明建设单位的简要情况、占地面积、规模和任务的由来以及项目周边保护目标情况,附项目所在地的区域图、项目周边的关系图;改、扩建项目还应说明原有核技术利用项目情况,附原有项目的许可证等文件。 )表 2 放射源序号核 素 名称总 活 度 (Bq)/ 活 度 (Bq)枚 数类别活 动种 类用 途使 用 场 所名 称贮 存 方 式与 地 点备 注注:放射源包括放射性中子源,对其要说明是何种核素以及所产生的中子流强度(n/s ) 。表 3 射线装置序号名 称型 号类别数 量最 大 管 电 压(kV) 最 大 管 电 流(mA) 用 途场 所备 注表 4 废弃物(重点是放射性废弃物)废弃物名称状态核素名称活 度 (Bq) 年产生量暂存情况最终去向注:放射性废弃物主要是废旧放射源表 5 污染源描述主要描述污染物和污染途径,包括污染源的位置、产生量等。表 6 辐射安全与防护情况主要描述项目的安全与防护措施,说明其设置情况、作用、有效性等。表 7 辐射安全管理主要介绍辐射安全与环境保护管理机构(人员)的设置、辐射工作人员管理及培训、辐射监测和辐射事故应急预案等。表 8 审批审批意见:公章经办人年月日

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