《利多卡因对非体外循环心脏冠状动脉旁路移植术病人血清炎性介质和心肌酶的影响》由会员分享，可在线阅读，更多相关《利多卡因对非体外循环心脏冠状动脉旁路移植术病人血清炎性介质和心肌酶的影响（49页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、引言利多卡因作为一种局麻药和抗心律失常药用于临床已经有多年历史。近几年研究发现，它可以抑制免疫细胞活性、抑制炎性介质释放、减轻心肌损伤、稳定血流动力学，这在体外培养m ”、动物实验”“、临床试验”“3 ”均有文献报道；况且，利多卡因本身就是一种有效的抗心梗后心律失常药物。”，可以治疗室性心动过速。因此，利多卡因对于O P C A B 病人是一种很好的选择。利多卡因对炎症介质、心肌酶的影响的研究，多局限于体外培养和动物实验，临床研究很少，在O P C A B 手术中的应用，至今未曾检索到。因此，本研究拟观察利多卡因对O P C A B 手术患者围手术期炎性介质肿瘤坏死因子一a ( T N F a
2、 ) 、白细胞介素一8 ( I L 一8 ) ，氧自由基指标超氧化物歧化酶( S O D ) 、丙二醛( M D A ) ，心肌酶的心肌肌钙蛋白I ( c T n I ) 、肌酸激酶同工酶( C K - M B ) 、肌红蛋白( M Y O ) 的影响，探讨利多卡因对心肌的保护作用。青岛大学硕士学位论文第一章材料与方法1 1 病例选择与分组选择2 0 0 5 6 - 1 1 月在青岛大学医学院附属医院接受O P C A B 手术的病例2 0 例，男1 9 例，女1 例。年龄6 5 7 9 岁，体重7 1 5 2 l O 6 7 k g 。所有患者术前均经冠状动脉造影证实冠状动脉血管病变，不并发
3、心律失常及瓣膜重度病变，确定无心内操作，术前心功能I I I I I 级。随机分为两组：利多卡因组( L 组) 和对照组( C 组) ，每组1 0 例，两组麻醉方案相同。排除标准：术前一月内有急性心肌梗死发作者；急诊手术患者；左室射血分数低于4 0 者；合并高血压糖尿病或肝肾功能不全者；近期内合并感染性疾病者；术前应用类固醇药物患者；术中出现严重心律失常或血压不能维持而改行体外循环下手术者。1 2 麻醉方法术前用药：吗啡0 1 m g k g ，东莨菪碱0 3 m g 。维持术前B 受体阻滞药和硝酸酯类药至术日晨。入室时病人已经开放静脉通路，泵入硝酸异山梨酯4 - 6 m l h 。入室后记录
4、脉搏氧饱和度( s p Q ) 、连接标准五电极的心电监护，连续监测I l 、v 导心电图。经面罩吸氧，常规局麻下行桡动脉穿刺置管监测直接动脉压( A B P ) ，如果取双侧桡动脉作血管桥，则取非大隐静脉侧足背动脉测A B P 。1 2 1 麻醉诱导和维持麻醉诱导：咪达唑仑0 0 5 0 1 m g k g ，芬太尼5 t O u g k g ，哌库溴安0 1 0 0 1 2 m g k g 依次静脉推注，气管内插管，接p r i m u s 麻醉机，调整呼吸频率和潮气量，维持呼吸末二氧化碳分压( P e t C O 。) 在4 K p a 左右。右侧颈内静脉穿刺置三腔管，用来测中心静脉压、
5、输液、使用血管活性药物。异丙酚3 5 m g k g h 持续输注，间断追加芬太尼、哌库溴安维持麻醉。L 组静脉推注利多卡因2 m g k g ，继以静脉连续输注利多卡因2 m g k g h 至术毕，c 组输注等量生理盐水。诱导后置鼻咽温和肛温表，监测体温。1 2 2 临床监测指标：术中连续监测E C G 、H R 、S p O ：、A B P 、C V P 、P e t C 0 2 、尿量、3资料与方法鼻咽温和肛温；间断监测血气、电解质、H b 等1 2 3 ：血流动力学的调控O P C A B 手术中维持稳定的血流动力学至关重要，主要从血容量、麻醉深度、血管活性药物等方面加以调控，心率维
6、持在5 0 7 5 b p m ，对心脏较大的患者，控制在8 0 b p m 左右；平均动脉压维持在6 0 t O O m m H g 。血容量方面：维持适度的高血容量对此手术非常重要。在C V P 指导下输液，维持正常或偏高的心脏前负荷。心脏搬动之前一般病例维持C V P 在l O c m l 2 0 为宜，晶体胶体按照2 ：l 输注，术中间断监测血气及H b ，当H b 低于l O O g L 时输浓缩红细胞。麻醉深度的调控：在保证病人基本麻醉深度前提下，当病人血压高、心率快时，首先加深麻醉；当病人血压低心率慢时适度减浅麻醉。血管活性药物：微量泵持续输入硝酸异山梨酯4 6 m l h ；麻
7、醉较深而心率较快时，用爱斯络尔降低心率；在预计心脏搬动之前用去氧肾上腺素5 0 l O O u g ，使收缩压维持在较高水平。当血压难以维持，需频繁静推去氧肾上腺素时，静脉泵入多巴胺4 8 u g k g m i n ，仍难以维持者时，在多巴胺泵加去氧肾上腺素或肾上腺素。在调控血压时，密切注视手术医师的操作，根据具体情况作相应处理：上侧壁钳时用硝酸异山梨酯或硝酸甘油控制性降压至收缩压l O O m m H g 左右，搬动心脏时静推去氧肾上腺素使血压达较高水平。手术结束时，停输麻醉药和利多卡因，硝酸异山梨酯仍以4 6 m g h 的速度维持。1 2 4 体温的维持：术中应通过调控室内温度、冲洗液
8、加温以及应用变温毯等措施，保持患者口咽温3 6 。C 以上，避免因低温诱发室颤的危险。I 2 5 抗凝：当大隐静脉或桡动脉、内乳动脉游离完毕后，静脉给予肝素t m g k g ，维持全血凝固时间( A C T ) 3 0 0 s 左右，以后每隔3 0 6 0 m i n 监测一次A C T ，冠脉吻合结束后，给鱼精蛋白( 肝素与鱼精蛋白比l ：l L5 ) 拈抗，使A c T 恢复至生理值。l - 2 6 体外循环准备：手术过程中干备或湿备C P B 装置，以备在室颤或血流动力学无法维持时改行C A B G 术。1 3 手术方法所有手术均由同一位医生主刀完成，手术时间在4 5 h 左右。O P
9、 C A B 手术常规采用正中胸骨切E l ，开胸后直视下游离r X J - 孚b 动脉、大隐静脉或桡动脉等做旁路移植血管，游离完毕后静注肝素t m g k g 。用特制胸骨牵开器撑开胸骨，根据吻合部位对4青岛大学硕士学位论文心包进行悬吊。用湿纱布垫置于左心室与心包间将左心室抬高并旋转至切口中央，暴露左前降支；对角支可通过提升固定2 3 根心包牵引线使心脏右旋以利于吻合。左心室后壁及边缘支的显露，需取T r e n d e l e n b u r g 体位并右旋，可将心尖部置于胸腔外以利于操作。用局部心肌固定器固定靶血管部位心肌，切开冠状动脉，使用冠状动脉阻断带，结合c 0 2 吹拂或注射器冲
10、水，创造无血手术野。如果心脏不能耐受短时缺血，引起循环不稳定，则使用冠状动脉流管器，方面可以创造无血术野，另方J 自保证存整个吻合期间冠状动脉远端仍有持续的血液供应，减轷心肌缺血同时采用无菌二氧化碳吹雾器帮助显露术野。回旋支或对角支血管桥，要先吻合近端：断俐壁甜铺央j ：动脉弓结青挣由滞低j 卞吻赍完毕j 舌冉以p 违力法吻音远端。血管吻合完毕，给角精蛋白拈抗肝索。I 4 标本收集方法分别于麻醉后手术前( Tr ) 、内乳动脉游离结束肝素化后即刻( T 2 ) 、手术结束时( T 3 ) 、手术结束后2 4 小时( T 4 ) 抽取中心静脉血，静置于密闭千试管内l h ，待血液凝固后2 0 0
11、 0 r m i n 离心1 5 m i n ，移取血清1 5 m 放于E P 管中，一7 0 。0 保存。1 5 检测指标1 5 1 ：炎性指标T N F a 、I L 一8 、S O D 、g D A ，时间点选择为T l 、T 2 、T 3 、T 4 ；T N F a 、I L - 8E L I S A 法检测，S O D 、M D A 用分光光度法检测。1 5 2 心肌酶C K - M B 、c T n I 、M Y O 用E L I S A 法检测；术后4 8 h 设为T 5 时间点。心肌酶观察点包括：T 1 、T 3 、T 4 、T 5 。1 6 临床资料收集：记录围手术期血流动力
12、学指标、并发症、手术后呼吸支持时间、2 4 h 引流量、I c u 时间、住院时间、输血量。1 7 各项指标的检测方法及原理T N F a 的检测方法及原理：试验采用双抗体夹心A B C - E L I S A 法。用抗人T N F a单抗包被于酶标板上，标准品和样品的T N F a 与单抗结合，加入生物素化的抗人i N i 。债沈形h E 舒= 享复台物连接在板上，辣根过氧化物酶标记的S t r e p t a v i d i n 与主裼豢镐亩，加入酶底物O P D ，出现黄色，加中止液硫酸，颜色变深，在4 9 2 n m 处资料与方法测O D 值，T N F a 浓度与o D 值成正比，可
13、以通过描绘标准曲线求出表本中T N F a 的浓度。I L - 8 的检测方法及原理：试验采用双抗体夹心A B C - E L I S A 法。用抗人I L 一8 单抗包被于酶标板上，标准品和样品的I L 吨与单抗结合，加入生物素化的抗人I L 一8抗体，形成免疫复合物连接在板上，辣根过氧化物酶标记的S t r e p t a v i d i n 与生物素结合，加入酶底物O P D ，出现黄色，加中止液硫酸，颜色变深，在4 9 2 n m 处测o D值，I L 一8 浓度与0 D 值成正比，可以通过描绘标准曲线求出表本中儿一8 的浓度。M D A 的检测方法及原理：应用硫代E L I ：；妥酸
14、法，因过氧化脂质降解产物中的M D A 可与硫代巴比妥酸( T B A )缩合，形成红色产物，在波长5 3 2 n m 处比色有最大吸收率，通过公式计算可求出被测样品中的M I ) A 含量。被检血清或M D A 标准品与预先用各种试剂配置好的溶液加在一起，旋涡混匀器混匀后，试管口用薄膜扎紧，刺- , J , ：f L ，置沸水浴4 0 m i n 后，4 0 0 0 r p m离心l O m i n 。吸取上清液，倒入i c m 光径比色杯中，蒸馏水调零，波长5 3 2 n m 处比色，测各管吸光度值。血清中M D A 含量计算公式：M D A 含量( n m o l m 1 ) = ( 测
15、定管吸光度一测定空白管吸光度) ( 标准管吸光度一标准空白管吸光度) Xl O n m o l m l X 样本测试前稀释倍数。f f ) A 含量单位为n m o l m l ，人血清正常参考值：4 0 6 0 6n m o m l 。S O D 的检测方法及原理：应用黄嘌呤氧化酶法，通过黄嘌呤及黄嘌呤氧化酶反应系统产生超氧阴离子，后者氧化羟胺形成亚硝酸盐，在显色荆的作用下呈现紫红色，用可见光分光光度计，在波长5 5 0 h m 处比色测其吸光度。当被测样品中含S O D 时，则对超氧阴离子有专一性的抑制作用，使形成的亚硝酸盐减少，比色时测定管的吸光度低于对照管的吸光度，通过公式计算可求出被
16、钡0 样品中的S O D 活力。被检血清或S O D 标准品与预先用各种试剂配置好的溶液加在一起，旋涡混匀器混匀后，试管口用薄膜扎紧，刺一小孔，置沸水浴4 0 m e n 后，4 0 0 0 r p m 离心l O m i n ，然后加入配置好的显色剂混匀，室温3 0 m i n 后，吸取上清液，倒入l c m 光径比色杯中，蒸馏水调零，波长5 5 0 n t o 处比色，测各管吸光度值。S o D 活力定义为每毫升反应液中S O D 抑制率达5 0 时所对应的S O D 量为一个亚青岛太学硕士学位论文硝酸盐单位( N U ) 。血清中S 0 1 ) 活力计算公式：S O D 活力( N U m 1 ) = ( 对照管吸光度一测定管吸光度) 对照管吸光度5 0 x 稀释倍数根据S O D 活力定义，此稀释倍数包括样本测试前的稀释倍数及反应体系中稀
