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1、才思教育考研考博全心全意才思教育考研考博全心全意更多资料下载：北京协和医学院 306 西医综合考研内科消化系统疾病复习指导(八)肝性脑病(Hepatic encephalopathy HE)一、病因、大多数 HE 是由各型肝硬化(病毒性肝硬化最多见)引起，也可由改善门静脉高压的门体分流手术引起。小部分 HE 见于重症病毒性肝炎，中毒性肝炎和药物性肝病的急性或爆发性肝衰。更少见的原因还有原发性肝癌，妊娠期急性脂肪肝，严重胆道感染等。主要诱因 1 上消化道出血 2 大量排钾利尿 3 高蛋白饮食 4 催眠镇静药 5 便秘 6 尿毒症7 放腹水 8 外科手术 9 感染等。二、发病机制才思教育考研考博全
2、心全意才思教育考研考博全心全意更多资料下载：1 氨中毒学说血氨生成增多，清除减少，氨增高可干扰脑的能量代谢。机制有以下两方面：(1). 抑制丙氨酸脱氢酶活性，进而影响 Co-A 生成，干扰脑中三羧酸循环。(2). 在大脑去毒过程中，胺与-酮戊二酸结合成谷氨酸，谷氨酸通过星形细胞中的谷氨酰胺合成酶的作用下与氨结合为谷氨酰胺。 谷氨酰胺是一种有机渗质， 过多合成可导致星形细胞肿胀，造成脑水肿。-酮戊二酸是三羧酸循环中的重要中间产物，缺少时可可使大脑细胞能量供应不足，不能维持正常功能。谷氨酸是大脑的重要兴奋神经递质，缺少使大脑抑制增加，氨还可直接干扰神经传导而影响大脑功能。HE 时血氨增高的原因：1
3、)摄入过多的含氮食物(高蛋白饮食)或药物，或上消化道出血(每 100ml 血液约含 20g蛋白质)时肠内产氨增多2)低钾性碱中毒 代谢性碱中毒，促使 NH3 透过血脑屏障进入细胞产生毒害3)低血容与放腹水4)便秘5)感染6)低血糖7)其他(镇静，催眠药，麻醉，手术等。)2 (-氨基丁酸/奔二氮卓GABA/BZ复合体学说) 可促进 Cl 离子传导进入突触后神经元，引起神经传导抑制。3 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用4 假神经递质学说才思教育考研考博全心全意才思教育考研考博全心全意更多资料下载：兴奋性神经递质有：儿茶酚胺中的多巴胺和去甲肾上腺素，乙酰胆碱，谷氨酸，门冬氨酸等。抑制性神经递质只在
4、脑内形成。食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸， 苯丙氨酸等， 经肠菌脱羟酶的作用分别转变为酪胺和苯乙胺。正常时这两种胺在肝内被清除，肝衰时，清除发生障碍，此二种胺可进入脑组织。在脑内羟化酶的作用下分别形成鱆胺(羟酪胺)和苯乙醇胺。 后二种化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素结构相似， 因此称假神经递质。 当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则神经传导发生障碍，兴奋冲动不能正常地传导至大脑皮层而产生异常抑制，出现意识障碍和昏迷。5 氨基酸代谢不平衡学说肝硬化失代偿患者血浆芳香族氨基酸(苯丙，酪，色)增多而支链氨基酸减少。正常人芳香族氨基酸在肝内分解代谢，肝衰时分解减少，故血浓度增高。正常支
5、链氨基酸主要在骨骼肌分解，胰岛素有促使这类氨基酸进入肌肉的作用，肝衰时胰岛素灭活减少，使支链氨基酸大量进入肌肉，血浓度降低。此两组氨基酸是竞争排斥中进入大脑。进入脑内的芳族氨基酸增多，可进一步形成假神经递质。肝硬化患者血肿色氨酸增多，脑中增多的色氨酸可衍生为5-羟色胺，是中枢神经某些神经元的抑制性递质，有拮抗去甲肾上腺素的作用，也可能与昏迷有关。三、临床表现一期(前驱期)轻度性格改变和行为失常， 如欣快激动或淡漠少言， 衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，吐词不清且缓慢。可有扑翼样振颤，亦称肝振颤(嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见手向外侧偏斜，掌指关节，腕关节甚至肘与肩
6、关节急促而不规则地扑击样抖动)。脑电图多正常，此期历时数日或数周，有时症状不明显才思教育考研考博全心全意才思教育考研考博全心全意更多资料下载：二期(昏迷前期)以意识错乱，睡眠障碍为、行为失常为主。前一期的症状加重。定向力和理解力均减退，对时，人，地的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清，书写障碍，举止反常。多有睡眠时间倒错，甚至有幻觉恐惧或狂躁。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进，肌张力增高，踝阵痉及 Babinski 征阳性。扑翼样振颤仍存在，脑电图有特异性异常，患者可出现不随意运动和运动失调三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主，各种进精神症状持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态
7、， 但可以唤醒。 醒时尚可应答问话， 但常有神志不清和幻觉。 扑翼样振颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。四期(昏迷期)神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进;由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥，踝阵痉和换气过度。脑电图明显异常。四、诊断 主要诊断依据 1 严重肝病(或)广泛门体侧支循环 2 精神紊乱，昏睡或昏迷 3肝性脑病的诱因 4 明显的肝功能损害或者血氨增高。扑翼样振颤和脑电图改变亦有重要诊断价值。对肝硬化患者进行常规的心智测验可
8、发现亚临床肝性脑病。五、鉴别诊断以精神症状为唯一突出表现的肝性脑病容易被误诊为精神病。与其他可引起昏迷的其他疾病鉴别：如糖尿病，低血糖，尿毒症，脑血管意外，脑部感染和镇静剂过量等。六、治疗 1. 消除诱因 减少诱发或加重 HE 的药物的使用，控制感染和上消化道出血，避免快速大量的排钾利尿和放腹水，注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调才思教育考研考博全心全意才思教育考研考博全心全意更多资料下载：2. 减少肠内毒物的生成和吸收(1). 饮食 开始数日禁食蛋白质。每日供给热量 5.0-6.7kJ 和足量的维生素。以碳水化合物为主要食物。神志清楚后可逐步增加蛋白至 40-60g/d，以植物蛋白为佳。(2)
9、. 灌肠或导泻 可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠， 或口服或鼻饲 33%硫酸镁 30-60ml导泻。对急性门体分流性 HE 用 66.7%乳果糖 500ml 灌肠做首选治疗。(3). 抑制细菌生长 口服新霉素 2-4g/d 或巴龙霉素，去甲万古霉素，利福昔明。对忌用新霉素或需长期治疗的患者，乳果糖或乳梨醇为首选药物3.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱(1). 降氨药物 1)谷氨酸钾和谷氨酸钠。尿少时用钾剂，明显腹水或水肿时慎用钠剂。2)精氨酸 10-20g 加入 Gs 中 VD。适用于血 pH 偏高的患者。3)苯甲酸钠 4)苯乙酸 5)鸟氨酸-酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸。降氨药物对慢性反
10、复发作的门体分流性 HE 效果较好，对重症肝炎致急性 HE 无效。(2). 支链氨基酸 对门体分流性 HE 的治疗有争议。对不能耐受蛋白食物者，摄入足量富含支链氨基酸的混合液对恢复患者的正氮平衡是有效和安全的。(3). GABA/BZ 复合受体拮抗药 IV 人工肝4.肝移植5.其他对症治疗(1).纠正水、电解质和酸碱平衡失调 每日入液量小于 2500ml 为宜。腹水患者(尿量+1000ml)，缺钾者补 KCl，碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注。(2)保护脑细胞功能用冰帽降低颅内温度，减少能量消耗(3)保持呼吸道畅通深度昏迷者，应做气管切开排痰给氧才思教育考研考博全心全意才思教育考研考博全心全意更
11、多资料下载：(4)防治脑水肿 静脉滴注高渗 Gs,甘露醇等脱水剂防治脑水肿2015 年北京协和医学院硕士复试规定2015 年北京协和医学院硕士复试规定北京协和医学院咨询电话：（010）82885878陈老师：陆老师： 北京协和医学院2014 年硕士研究生复试、录取规定一、复试基本分数要求（一） 参加全国统一入学考试考生： 应达到教育部进入复试的初试成绩基本要求。（二）港澳台生应达到教育部复试分数单科基本要求（不含政治）。二、复试规定（一）考生复试资格按报考专业初试总成绩由高向低排名确定。（二）实行差额复试，复试比例一般不超过招生计划数的 200%。（三）复试前需检查：考生学历、资格、身份证明材
12、料原件（附件）（四）复试采取笔试、面试相结合的方式。1、笔试要求（40%）：专业知识、专业英语。2、面试要求（60%）：主要考核学生专业知识掌握的深度与广度、英语听说能力、 思想敏锐性和逻辑思维能力、学术思想及进取能力、学科前沿了解程度、实践能 力、交流沟通能力等。三、一票否决制才思教育考研考博全心全意才思教育考研考博全心全意更多资料下载：凡被以下任意一条否决的考生，全院校、各所院不再调剂复试该生。（一）资格审查不合格。（二）学历学位证件原件、各类证书原件、身份审查不合格。（三）复试成绩不及格。（四）思想品德考核不合格。（五）同等学力加试科目不及格。四、录取程序（一）入学考试总成绩的计算：初试
13、成绩与复试成绩按 40%、60%权重相加。（二）拟录取人员的确定步骤：1、以入学考试总成绩由高到低向下排序；2、按招生计划数顺序确定拟录取考生。五、全院校不破格复试线下生。六、调剂复试（一）参加调剂复试的考生，必须是报考我校的上线考生，调剂录取的考生必须 通过拟录取专业的复试考核（包括笔试、面试）。（二）临床专业的专业学位（专业代码为“1051*”）不接收报考其学术型专业、 或其它专业的调剂生源。其它专业学位可接收其对应的学术型专业、或其它相近 专业的调剂生源。六、时间进程：4 月 211 日各所院复试录取阶段4 月 15-18 日全院校调剂复试录取阶段才思教育考研考博全心全意才思教育考研考博
14、全心全意更多资料下载：附件北京协和医学院2014 年硕士复试通知书你好！现通知你参加我校 2014 年硕士生学科专业复试， 有关要求如下：一、请携带以下资料备查：（一）非应届生持毕业证书和学位证书原件、应届生持学生证原件；身份证件。（二）报考临床医学专业学位（1051*）的非应届考生，还应提供医师资格证 书、执业医师证书原件。（三）报考“护理学（101100、105400）”专业的非应届考生，还应提供护士资格证书或成绩单、执业护士证书原件。（四）同等学力者还应提供：1、英语四级证书原件或成绩单原件（合格线为 425 分）；2、省部级科研成果证书（前三名）或普通高校教务处提供的本科进修课 程成绩单（不少于十二门，加盖教务处公章）原件。无上述原件者取消复试资格；二、复试项目：笔试科目、面试（含英语听说能力测试） 等。三、复试时间：年月日地点： 联 系 人：四、不按时参加复试者，以自动放弃复试资格处理。北京协和医学院2014 年月日才思教育考研考博全心全意才思教育考研考博全心全意更多资料下载：
