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1、英文缩略语表英文缩写英文全名中文译名V A SV i s u a lA n a l o gS c a l e视觉模拟评分尺T PT r i g g e rP o i n t触发点5 一H T5 - h y d r o x y t r yP t a m i n e5 一羟色胺C AC a t e c h o l a m i n e儿茶酚胺B KB r a d y k i n i n缓激肽H TH i s t a m i n e组织胺学位论文独创性说明本人所呈交的学位论文是在我导师的指导下进行的研究工作及取得的成果。据我所知，除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含其他个人已经发表或撰写过的研究成
2、果。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中作了明确的说明并表示谢意。研究生签名：孤苏蕉时间：瞄年，月岁。日学位论文版权授权书本人完全了解新疆医科大学有关保留、使用学位论文的规定，学校有权保留学位论文并向国家主管部门或指定机构送交论文的电子版和纸质版。有权将学位论文用于赢利目的的少量复制并允许论文进入学校图书馆被查询。有权将学位论文的内容编入有关数据进行检索，有权将学位论文的标题和摘要汇编出版。保密的学位论文在解密后使用本规定。研究生签名：弘苏左翩签名：州w 舟时间：时间：年j - 月7o 日年月7 D 日D D，睹摘要小针刀治疗项背肌筋膜炎临床研究研究生：张苏杰导师：吕发明教授捅要目
3、的：观察小针刀治疗项背肌筋膜炎的临床疗效；为项背肌筋膜炎提供一种全面、有效的疗法。方法：本研究根据国家中医药管理局于1 9 9 5 年发布的中医病证诊断疗效标准，选取2 0 0 7 年1 月_ 2 0 0 7 年9 月在新疆医科大学附属中医医院骨科门诊符合项背肌筋膜炎诊断标准的就诊患者。采用随机对照单盲试验方法，分为小针刀治疗组3 5 例，药物口服对照组3 5 例。治疗组施“小针刀”疗法，对照组予复方氯唑沙宗片口服。通过对项背肌筋膜炎的疼痛、压痛及功能受限程度等临床症状、体征进行量化，治疗前后查肌电图，并以此二项作为疗效评价指标，进行统计学处理。结果：两组治疗1 个疗程后均取得了较好的疗效，小
4、针刀组经1 个疗程后疗效优于对照药物组( P O 0 5 ) ，说明两组在各方面有齐同性( 见表1 ，2 ) 。两组病例之间具有可比性，影响两组病人的转归因素处于较均衡状态。表1 治疗前基本资料比较经t 检验，胗0 0 5 显示两组年龄及治疗前肌电图均无显著性差异。表2 治疗前疼痛压痛功能障碍及症状总积分比较经秩和检验，胗0 0 5 显示两组治疗前疼痛、压痛，功能障碍及症状总积分均无显著性差2 针刀组疗效统计新* E 科大学E 掌m 掌m * 文经配对秩和检验，9 0 0 5 显示两组治疗后疼痛V A S 分和症状总积分无显著性差异。治疗组明显优于对照组。各单项疗效的比较表9 症状各单项疗效比
5、较经秩和检验，压痛积分和功能积分疗效尸0 0 5 ，显示治疗后两组对照后疼痛无显著性差异。6 不良事件及随访结果本试验未见不良事件发生。全部患者未见异常情况。本试验治疗方法未见存在不安全问题，未发现任何禁忌症。对每位患者治疗结束后6 个月左右进行电话随访，对疼痛明显及持续加重者，建议进一步接受治疗。随访结果见表1 0表l O 两组6 月后复发比较( 例)一1 3 新疆医科大学医掌硕士学位论文讨论项背肌筋膜炎属祖国医学“痹证、痹病”范畴【7 】，如素问长刺节论中日“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名日筋痹病在肌肤，肌肤尽痛，名日肌痹，伤于寒湿。”故祖国医学认为本病多为劳逸不当，气血筋骨活动失调或汗出
6、当风，礴卧贪凉，寒湿侵袭痹阻络脉，久而不散，肌筋转趋弛弱，向患者劳作如故，则弛弱之肌筋易引损伤，使劳损与寒湿并病，如若年老体弱，肝。肾亏虚，骨位不足，则气血运行失调愈显，督带俱虚，筋骨懈惰而引起经络不通，脉络不荣，即“不通则痛，不荣则痛”。素问痿论所说：“宗筋主束骨而利关节也”。筋有刚柔之分，刚者赋于关节，能够束骨，起维系、稳定关节的作用，；柔者超越关节互相交接，起联系、稳定与关节屈伸活动的作用。两者共同完成肢体的活动功能。肝脏，生理功能主藏血，主疏泄，其在体主筋，其华在爪，素问六节脏象论篇说“肝着，其华在爪，其充在筋。”“肝主筋”即指全身筋的功能与肝有密切关系，“故人卧血归于肝，足受血而能步
7、，掌受血而能握，指受血而能摄，”素问五脏生成篇肝血充盈才能使筋得到充分濡养，以维持正常的生理功能，若肝血亏损。则血不养筋。筋失濡养则常成为筋伤疾病的内因，临床表现为手足拘挛，肢体麻木，屈伸不利等。脾主运化，主肌肉四肢；胃主受钠，腐熟水谷，为“水谷之海，“六腑之大源”，脾胃功能协调，受纳水谷，转输水谷精微，以养五脏之气，它对气血的生成、提供维持人体正常生命活动所必需的营养物质起着重要作用。故前人有“脾胃为后天之本“气血生化之源”之称，人体的筋肉等组织也皆依赖脾胃的营养才能发达丰满，臻于健壮，如胃受纳失权，脾运化失司，则清阳不布，气血亏虚，常致筋肉失养，可表现为四肢倦怠，举动无力等。五行中肝属木，
8、脾属土，木土在正常生理情况下，是相克关系，及木克土，达到一种平衡，即所谓的“承乃制，亢则害”，这种平衡关系被打破，会出现木旺克土，或者土虚木乘的疾病状态，具体到项背肌筋膜炎则会出现患部肌肉酸困、疼痛或功能受限。现代医学理论认为颈肩部外伤或慢性劳损，如长期伏案及不良坐姿，使颈肩部的肌肉过度疲劳，局部产生痉挛、缺血、代谢产物淤积等慢性无菌性炎症，或多次损伤，在肩胛内上角附着处发生出血、纤维化、机化、粘连、疤痕等病理变化，当颈肩活动时即出现疼痛等症状。长期以来，国内外学者尝试并开创了多种治疗方法，如物理疗法、封闭疗法、针灸疗法、手术疗法和药物疗法等。虽然这些方法取得一定的疗效，但只能改善部分症状，并
9、无重大突破，许多问题还待进一步解决，如项背部肌筋膜炎具体的致病机制，国内外的研究资料均没有很好的阐明，在治疗上深感棘手。需要进一步研究发现项背肌筋膜炎的主要致病因素，探索客观有效的诊断评价指标来指导一1 4 一讨论临床治疗。而本课题述及的治疗项背肌筋膜炎的小针刀疗法经对比研究效果明显，下面再从其流行病学、解剖特点、发病机制及治疗等迸一步深入探讨。1 流行病学流行病学研究指出项背肌筋膜炎多发于长时间在伏案从事读写或计算机工作者、文字工作者及科研人员，其发病呈年轻化趋势，发病率加速上升。本病主要累及女性，其发病率是男性的八九倍【8 】。在美国，在普通人群中的患病率女性为3 4 ，男性为O 5 。主
10、要发生在5 0 岁以上的妇女中，患病率随着年龄的增加而升高，7 0 7 9 岁人群的患病率为7 4 ，而在儿童中很少见。在本课题研究显示女性明显多于男性，且发病年龄平均在4 0 岁之前。对本病患者进行的关节和肌肉检查结果多正常，实验室方面也无异常发现。本病可发生在类风湿关节炎、其他结缔组织病或其他内科疾病患者中p J 。2 解剖特点颈肩背部的肩胛提肌( 1 e v a t o rs c a p u l a e ) 被斜方肌和胸锁乳突肌所覆盖，在斜角肌后方。起自上位四个颈椎横突后结节，抵止肩胛骨内侧角及脊柱缘的一部。其作用是上提肩胛骨并使其向正中面接近。如肩胛骨固定，则使颈椎倾向收缩一侧。菱形(
11、 r h o m b o i d e u s ) 在斜方肌深侧，为四方形扁肌。起自C 6 7 椎及T 1 - 4 棘突，肌束平行向外下抵止于肩胛骨全部脊柱缘。作用是上提肩胛骨使之接近正中线。肩胛提肌和菱形肌在肩胛内上角附着处有交叉重叠，是颈肩背部劳损的好发部位【1 0 1 。3 发病机制本病确切的发病原因尚不清楚，但临床观察本病与持续静力性损伤( 劳损) 、微小外伤、潮湿、天气变冷、偶然精神创伤或体内感染病灶有关；呼吸道感染如流行性感冒等亦可诱发本病或使症状加重。但是体质素虚，筋骨不健和情志所伤这些内因条件，也与项背肌筋膜炎有着直接或间接的关系。随着社会的发展，生活节奏加快，情志所伤也同渐突出
12、，也成为其主要原因之一。如临床上所见，项背肌筋膜炎最主要的病因是劳损。劳损可由持续性静力作用或频繁的运动肌紧张，由于肌肉紧张牵拉及应力区软组织的变性增生就可卡压局部的神经出现皮神经卡压症。在高应力区及肌肉紧张区按压可因应力异常而致疼痛加重。劳损同久也可造成粘连、瘫痕或挛缩，出现疼痛、筋挛、僵硬或结节、条索等明显的临床症状或体征。有的患者虽无明显症状，但软组织己有了病理改变。在轻度劳累感受风寒湿邪时也会产生疼痛。因为肌肉本身或其它组织的损害、一1 5 新疆医科大学医学硕士学位论文积累性劳损或长期姿势不良所引起的长时间的肌肉紧张、职业性疾病或情感压抑】。这种触发点是由某种原因引起骨骼肌内张力带的形
13、成，造成肌内长期的肌力不平衡，而导致一系列的肌筋膜痛性综合征。从骨伤生物力学角度看，其病理变化实质是不平衡的应力作用所致。这类劳损所致的项背肌筋膜炎常与职业或不良习惯有关。如会计、财务人员、打字员、司机、长期坐位或伏案工作者等。由于反复的重复动作发生，使肌肉或韧带等组织长期处于被牵拉或紧张状态，造成软组织之间，或于骨骼之间的相磨擦，使之产生渗出或水肿。持续性静力作用在一定量和时间的基础上产生残余张力【2 】，结果仍然是应力不平衡，进而造成软组织的变性损伤。持续静力性收缩比运动还容易疲劳。超量运动产生的疲劳是因代谢物质消耗过多，代谢产物产生也过多，排泄不及所引起的。而持续静力作用却有它自己更复杂
14、的原因，持续静力作用由于没有足够的舒张运动，血管被挤压，局部微循环发生障碍，长时间静止作用后，神经感受器出现了新的适应，尽管单位时间耗能少，但供给不足，代谢不畅，代谢产物堆积引起疲劳。持续静力作用一定时间后，就会使肌肉出现静态残余张力。残余张力是主观的肌肉收缩冲动己终止，而肌肉仍不能按意愿回到预定舒张状态【1 羽，仍残余一些张力，以致影响其他活动。残余张力的产生速度与大小，与肌肉持续作用的强度和时间成证比。由于持续静力产生残余张力并造成血液循环障碍，使代谢产物堆积，刺激周围的神经未梢，引起疼痛，而形成恶性循环。在持续性的静力作用下引起肌紧张，肌紧张又导致肌腱附着部位的应力集中，由于异常的应力产
15、生，人体组织内部可发生一系列的病理变化，如组织的充血，水肿，渗出和变性、增生，这就出现了损伤【2 J 。我的导师吕发明教授在治疗慢性软组织损伤性疾病方面，总结前人的理论和经验，运用生物力学原理提出了应力学说。指出应力学说的核心是应力异常导致慢性软组织损伤的发生( 2 1 。其依据从慢性软组织损伤的发生发展过程，急性损伤未愈转化成慢性，在损伤的部位往往会产生粘连，粘连是结果又是原因。由于粘连，局部韧带、肌肉等紧张挛缩，可造成损伤局部软组织的动态平衡失调，进而导致局部应力改变。因此项背肌筋膜炎的病理改变其根本是应力的作用，疼痛与软组织紧张痉挛，二者相互影响，互相转换，促使症状逐渐加重，并且软组织紧
16、张痉挛是引起应力异常的原因，是矛盾的主要方面。因此解除软组织紧张痉挛是治疗的核心。也有文献指出急性损伤后组织逐渐纤维化及瘢痕收缩，可在软组织中形成过敏病灶而引起此病【l3 】；此外，在工农业劳动中，亦可发生类似的损伤，形成小病灶，在筋膜或肌肉组织中构成肌筋膜痛性触发点【1 4 1 ，产生广泛性反射痛。有人提出在损伤后，可产生致痛物质，如激素的过度释放与此病发作有关【15 | ，但其致病一1 6 _ 一讨论机理，尚未得到完全的公认。总之，任何一种外力作用于人体，只要达到一定的量，都会不同程度地损伤肌肉、肌键、韧带、筋膜、血管神经等软组织，使肌肉纤维和毛细血管遭受到一定程度的破坏，造成断裂或出血等。机体在其自身的修复过程中，由于某些原因不能将其瘀血和其他渗出物完全吸收，久之，就形成了局部软组织的变性，如粘连、癖痕，还会出现挛缩【1 6 1 。4 试验结果分析本研究通过对7 0 例项背肌筋膜炎患者行随机分组对照治疗，研究结果表1 说明两组在年龄，治疗前肌电图等无差别( P 0 0 5
