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1、1班级：年班学生：拟订者职称签名教师专业人员行政人员家长拟定日期：年月日(学年度)2表一1个案基本数据姓名性别男女出生日期年月日学号血型身分证字号障碍类别等级障碍手册 有 无家长姓名与学生关系户籍地址通讯地址电话成长史1.出生时父亲_岁，母亲_岁2.母亲怀孕时是否患病：否是_ 病3.母亲怀孕时是否服药：否是_ 药4.出生时：顺产难产开刀产早产其它_出生别_，胎次_5.学龄前发展状况：_岁月走路_岁月说话_岁_月发现身心异常6.学龄前教育状况：在_学校（机构）_ 年在_学校（机构） _年在_学校（机构） _年身心特征1.外观：2.伴随障碍：无有_ 障3.重大疾病：无有_4.长期服用药物：无有5.
2、特殊行为：6.特殊喜好：7.特殊厌恶：填表者：年月日3表一2个案基本数据壹、生理状况 一、视觉状况 1. 正常左:右: 2. 视觉异常 (1).视力程度: 左:右: (2).矫正视力: 左:右: (3).视觉障碍: 弱视左:右: 全盲 (4)障碍原因: 角膜疾病网膜疾病 视神经疾病外伤性眼疾 白化症眼球震荡 内外斜视先天性白内障 其它:二、听觉状况 1. 正常 2. 听觉障碍 (1).障碍程度:(祼耳) 左 右 轻度:25 39 分贝 中度:40 59 分贝 重度:60 89 分贝 全聋:90 分贝以上 (2).障碍类型: 传音性障碍感音性障碍 混合性障碍家族性聋 其它:(3).障碍原因: 外
3、伤中耳炎脑膜炎遗传 腮腺炎发高烧其它: (4).矫正状况: 植内人工电子耳:_岁 _月 配戴助听器:_型 其它(5).助听器配用状况: 配用适当尚需重新配用 无法配用未配用 其它:三、肢体状况 1. 正常 2. 肢体障碍 (1).障碍程度: 能自行走动 靠辅助器具: 拐杖助行器轮椅 完全无法行动 (2).障碍部位: 左上肢左下肢 右上肢右下肢 脊椎其它: (3).障碍原因: 小儿麻痹脑性麻痹 骨关节疾病肌无力 先天性畸形截肢 脊椎损伤脑部损伤 骨骼发育不全其它:四、特殊疾病贰、神经精神状况 1. 活动过多: 无有 2. 自闭症: 无有 3. 脑伤: 无有 4. 癫痫: 无有 5. 服用药物:
4、无有 药物名称:_ 6. 其它症状:_填表者：年月日4表二1诊断评量资料 测验名称评量日期主试者结果摘要测验一：测验二：5表二2诊断评量资料 测验三：测验四：测验五：6表三家庭生活环境调查表家 庭 成 员称谓姓名出生日期教育程度职业领有心身障碍手册 是否 是否 是否 是否 是否 是否家庭生活父母婚姻状况良好尚可关系不佳分居离异 家人关系亲密和谐尚可冷漠其它 经济状况富有小康普通清寒 主要经济来源祖父母父母其它 主要照顾者祖父母父母其它 与家人沟通方式口语：国语客语其它 非口语： 主要休闲活动看电视听音乐喝茶聊天看书卡拉OK 招待亲友种花养草画画下棋养宠物 运动其它 最喜欢的家人父 母 祖父 祖
5、母 兄 弟 姊 妹 其它 会做的家事无擦桌子倒垃圾整理报纸收拾衣服 浇花排碗筷其它洗碗 增强物自由活动看电视打球听音乐贴纸 社会性增强食物其它 最困扰家人的问题及其处理方式： 家人与个案互动情形：家人对孩子的期望：对学校教育的期望：填表者：年月日7表三学校生活环境调查表最喜欢的同学最不喜欢的同学最听谁的话和师长的关系亲密和谐依赖普通冷漠紧张和同学的关系亲密和谐依赖普通冷漠紧张最喜欢的活动唱歌跳舞打球溜冰陶土画画剪贴看书玩拼图看电视听音乐玩游戏写作业玩扑克牌打计算机校外教学其它最不喜欢的活动唱歌跳舞打球溜冰陶土画画剪贴看书玩拼图看电视听音乐玩游戏写作业玩扑克牌打计算机校外教学其它学习动机主动被动
6、低落有选择性增强物自由活动看电视听音乐打计算机看书画画运动：打球跑步骑脚踏车其它玩玩具：积木拼图扑克牌球玩偶跳棋大富翁玩具琴其它计算机食物：糖果饼干饮料巧克力其它社会性增强：拥抱握手拍肩其它最喜欢去的场所操场游乐器材区体能活动室视听教室合作社图书馆健康中心办公室其它上下学方式自行走路上学坐公交车坐交通车家长接送备注学校生活如有变动,应随时增添。填表者：年月日8表三3小区生活环境调查表小区环境住宅区商业区混合区其它常往来邻居常往来亲友和邻居相处和谐普通尚可冷漠不睦和亲友相处和谐普通尚可冷漠不睦放学后常做的 活动直接回家安亲班同伴家玩（回家时间：） 到处游玩(常去场所：回家时间：)常去的商家便利商
7、店快餐店水果行小吃店录像带店书局面包店其它常去的休闲活 动场所公园动物园博物馆图书馆百货公司超级市场亲友家电影院游乐中心其它常做的休闲活 动散步打球溜冰骑脚踏车游泳看电影看书逛街拜访亲友其它最喜欢去的场 所公园动物园博物馆图书馆百货公司游乐中心电影院超级市场亲友家快餐店便利商店其它不喜欢去的场 所公园动物园博物馆图书馆百货公司游乐中心电影院超级市场亲友家快餐店便利商店其它备注小区生活如有变动,应随时增添。填表者：年月日9表四综合能力分析学习能力能力分析修正优势能力待加强能力日期内容认知能力沟通能力行动能力人际关系感官功能生活自理能力学科能力情绪表达能力其它填表者：年月日10表五问题与需求主要问
8、题特教需求在 普 通 班在 资 源 班在 家 庭在 社 区填表者：年月日11表六教育安置与服务方式教育环境教育内容（领域或科目）周/ 节课起讫日期教师备注填表者：年月日12表七相关服务记录内容方式时间结果与建议负责人填表人专业服务转衔服务行政支援专业服务（指医疗、语言、职能、物理、心理治疗或社工等服务） 转衔服务（指入、升学、就业、心理辅导；福利及相关服务等） 行政支持（指交通服务、辅具提供、无障碍环境设施、问题行为处理等）13表八11教育目标及评量教育环境：领域（科目）：学习基础能力 优势能力待加强能力学年目标学期目标学习目标起讫时间教学资源评量教学 决定方式日期结果14表八12教育目标及评
9、量 学习目标起讫时间教学资源评量教学 决定方式日期结果评量方式： 笔试口头操作作业观察 评量标准(请自订)： 教学决定： 通过继续充实简化放弃 填表者：年月日15表八2教育目标及评量教育环境：普通班科目：周次地点学习重点学习结果备注 一二三四五六七八九十十一十二十三十四十五十六十七十八十九二十填表者：年月日16表九个别化教育计划会议记录 主题 时间地点 主席记录出 席 人 员称谓姓名称谓姓名讨论及建议事项：17表十学习结果记录（）学年（）学期目前安置方式领域 (科目)学习结果 已达成待加强建议安置相关 服务 其它签 名行政 人员任课 教师 专业 人员学生 家长 填表者：年月日18特殊行为处理记
10、录行 为 描 述行 为 分 析处 理 策 略处 理 结 果检 讨 建 议填表者：年月日19现况能力评量结果项目说明优势弱势生活 自理 能力进食 如厕 衣着 盥洗 休闲活动 生活辅具需求 生活自理教导需求 其它 是否需要专业人员：需要不需要健康 状况疾病进行状况 无有（病名：） 急性期控制期慢性期 药物副作用 体能影响 是否需要医疗人员：需要不需要感官 功能视正确度 视追踪力 听觉辨方向 听频完整性 需无障碍环境 需调整评量方式：需要不需要 需专家人员协助：需要不需要行动 能力握笔运算功能 其它精细动作 坐姿平衡 站姿平衡 步行平衡 上下阶梯 跑步 需特殊体育：需要不需要 需行动辅具：需要不需要
11、 需无障碍环境：需要不需要 需专业人员：需要不需要20情 绪一般状态：低沉正常高亢 稳定度：稳定疲倦时不稳经常不稳 挫折容忍度：良可差 挫折主要来源：父母亲给予的压力较大，在安亲班也有压力 情绪行为：发脾气时会大哭，离开教室等行为 专业人员需求：需要不需要沟通 能力口语不足：发音正常 语法正常 语意表达力 语用适切性 听语理解能力 阅读理解能力 口吃 所需辅导：无 专业人员需求：需要不需要神经 整合 状态感觉统合功能 动作过动性 注意力长度 注意力集中度 冲动性 所需辅导：无 专业人员需求：需要不需要人际 关系评量工具：认知 能力评量工具：21问题解决单问题类型：行为课业优先执行予：()问 题描述日期原因分析决定目标长期目标分期目标执 行 甲 案方法评量方式结果决定执 行 乙 案方法评量方式结果决定执 行 丙 案方法评量方式结果决定填表者：年月日
