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1、精细降糖，安全平稳智能炫亮生命胰岛素泵及动态血糖监测的临床应用和获益解放军总医院 内分泌科 母义明 精细降糖，安全平稳概念1胰岛素泵治疗的优势和高级功能2动态血糖监测技术的优势和适用人群3未来C时代 4目录精细降糖，安全平稳lCGM：动态血糖监测 Continuous Glucose MonitoringlCSII： 胰岛素泵治疗 （持续皮下胰岛素输注） Continuous Subcutaneous Insulin Infusion l为达到 “精细降糖 安全平稳”的治疗效果，将CGM与 CSII联合应用，根据CGM的监测结果，制定、调整和评估个体化的胰岛素泵治疗方案，称之为双C治疗一些概念
2、精细降糖，安全平稳概念1胰岛素泵治疗的优势和高级功能2动态血糖监测技术的优势和适用人群3未来C时代 4目录精细降糖，安全平稳胰岛素泵治疗的优势 CSII是最符合人体生理 的胰岛素治疗方式 CSII能够模拟生 理性基础胰岛素分泌 CSII能够模拟生 理性餐时胰岛素分泌 模式 CSII可减少胰岛岛 素吸收的变变异性减少 波动动，更符合生理模 式CSII能科学计算胰岛素用量精细降糖，安全平稳2003年11月被美国大众科 学杂志评选为最佳创新奖, 美国最重要的100项发明之一CSII（泵泵治疗疗）能科学计计算胰岛岛素用量CSII（泵治疗）可以科学的计算进餐时需追加的补充大剂量及高于目标 血糖值的矫正大
3、剂量使用CSII（泵治疗）可以在空腹血糖达标的同时减少医源性低血糖的发 生精细降糖，安全平稳血糖控制目标标当血糖值高于目标血糖值时：需将血糖值降低至正常高限 当血糖值低于目标血糖值时：需将血糖值升高至正常低限中国胰岛素泵治疗指南（2009版）精细降糖，安全平稳有三位患者，餐前血糖如下目标血糖值: 5.6 6.1mmol/L高于目标血糖值 10.9mmol/L低于目标血糖值 4.4mmol/L目标血糖值以内 5.6mmol/L精细降糖，安全平稳大剂量的科学计算方案院内：医师根据临床经验作出判断院外：大剂量向导计算精细降糖，安全平稳补充输注量计算1活性胰岛素追踪2双C治疗的临床应用3未来C时代 4
4、矫正大剂量的科学计算方案矫正大剂量=补充输注量-活性胰岛素活性胰岛素补充输注量时，矫正大剂量为“0”精细降糖，安全平稳（当前血糖目标血糖） 补充输注量 =胰岛素敏感系数（ISF）胰岛素敏感系数定义：注射1单位胰岛素2-5小时后血糖降低的数值根据病人每日胰岛素需要量的不同，ISF也相应变化补充输注量计算ISF = 1500（1800）/ 每日总量 / 18精细降糖，安全平稳胰岛素敏感系数(ISF) 1800/1500法则每日胰岛岛素总总量 TDD1500 法则则 （mmol/L） 108.3 204.2 253.3 302.8402.1 501.7 601.4 751.1 1000.8 1500
5、.6中国胰岛素泵治疗指南（2009版）精细降糖，安全平稳补充输注量计算举例目标血糖值: 5.6 6.1mmol/L ISF: 2.7 Above Range Current BG: 160 mg/dL (10.9 6.1) 2.7= 1.8u 补补充输输注量为为1.8u(5.6 4.4) 2.7 = -0.4u 从餐时时大剂剂量中扣除0.4uBelow Range Current BG: 70 mg/dLWithin Range Current BG: 95 mg/dL无需使用补充输注量精细降糖，安全平稳补充输注量计算1活性胰岛素追踪2双C治疗的临床应用34矫正大剂量=补充输注量-活性胰岛素矫
6、正大剂量的科学计算方案活性胰岛素补充输注量时，矫正大剂量为“0”精细降糖，安全平稳活性胰岛岛素定义义已经输注到体内的、尚未被代谢清除的在细胞水平仍有降血糖作用的大剂量胰岛素时间胰岛素残留（%）大剂量向导追踪该患者体内仍残留23%活性胰岛素活性胰岛素量为3.8U* 23%=0.8U精细降糖，安全平稳活性胰岛岛素不能估测获测获 得图：活性胰岛素残留量（曲线）显著高于估计的胰岛素残留量（直线）graph adapted from Mudaliar and colleagues, Diabetes CareVolume 22, Number 9 September 1999, page 1501精细降
7、糖，安全平稳Diabetes Care，1999，P.1501 时间 (分钟)峰 值 百 分 比Insulin AspartData from Mudaliar et alDiabetes Care，1999峰 值 百 分 比时间 (分钟)图：活性胰岛素残留量（蓝色）峰值出现晚于药效动力学的胰岛素残留量（红色）活性胰岛岛素不能通过药过药 效动动力学推算获获得精细降糖，安全平稳由此可知l活性胰岛素不能估测获得l活性胰岛素不能通过药代动力学模型推算获得l活性胰岛素是药效学意义的残留大剂量胰岛素如何追踪活性胰岛素？忽略和低估活性胰岛素将导致医源性低血糖精细降糖，安全平稳大剂量向导追踪活性胰岛素，减少
8、低血糖发生大剂量向导可以按照药效动力 学曲线追踪活性胰 岛素血糖控制更佳 更少的低血糖发生率精细降糖，安全平稳国外个人患者大剂剂量向导导使用的临临床证证据*P0.05220260120300 22043.5治疗前治疗后1208010095.914.2P =0.017901007011089.810.1血糖曲线下面积 (mmol/L.h)Li, JR, Mu YM. 中国实用内科杂志 2008CSIIMDI 1型与需要强化治疗的2型患者短期胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗有效控制血糖精细降糖，安全平稳血糖波动值 (mmol/L)86208.243.13P 0.0510124148.744.23治疗前64
9、104.441.81P =0.0294.553.55.53.711.39血糖波动值 (mmol/L)治疗后Li, JR, Mu YM, 中国实用内科杂志 2008CSIIMDI 胰岛素泵治疗下，患者的全天血糖波动更加平稳。 1型与需要强化治疗的2型患者短期胰岛素泵治疗精细降糖，安全平稳CSII (n=50)MDI (n=46)达标时间 (天)5.831.73.661.46543210789P 0.001治疗达标时间症状性低血糖症状性低血糖 次)16次/46人201510503次/50人血糖3.6 mmolo/LLi, JR, Mu YM, 中国实用内科杂志 2008胰岛素泵治疗达标时间更短，症
10、状性低血糖的发生率更低 1型与需要强化治疗的2型患者短期胰岛素泵治疗精细降糖，安全平稳P 0.01术前血糖控制时间 (天)2.951.738.573.906 5 4 3 21 0789术前血糖控制时间CSIIMDI 刘洁, 邓浩华, 徐焱成 .临床内科杂志 2005短期胰岛素泵治疗控制糖尿病患者的围手术期血糖术中平均血糖P 0.01术中平均血糖（mmol/L）8.261.709.011.656543210789P 0.01术后平均血糖（mmol/L）7.812.018.282.536543210789术后平均血糖胰岛素泵治疗更有效控制患者围手术期的血糖 精细降糖，安全平稳回访人群：带泵超过1.
11、5年的患者 时间段： 1998年-2007年12月40-59岁段的患者更愿意 接受长期带泵治疗.长期泵治疗并不是中年 患者的专利，60岁以上 患者也可以接受CSII.解放军301医院2008年7月长期泵治疗患者回访精细降糖，安全平稳6262人人-68%-68%2929人人-32%-32%目前的经济情况下，男、女 患者对长期胰岛素泵治疗接 受程度相近.越来越多的2型糖尿病患者 选择长期带泵治疗.解放军301医院2008年7月长期泵治疗患者回访5050人人-55%-55%4141人人-45%-45%精细降糖，安全平稳l男性脱泵率明显高于女性，尤其2型患者脱泵率率较 高，提示医生在带泵病人后期教育管
12、理中，2型及男 性患者的教育很重要！解放军301医院2008年7月长期泵治疗患者回访7 7人人-8%-8%1 1人人-1%-1%1 1人人-1%-1%7 7人人-8%-8%精细降糖，安全平稳l泵治疗效果：大多数患者血糖控制良好l生活质量： 绝大多数患者生活质量得改善.89%的患者感觉用餐时间更加灵活，95%的患者感到生活更加自由解放军301医院2008年7月长期泵治疗患者回访37%37%61%61%37%37%63%63%26%26%11%11%精细降糖，安全平稳概念1胰岛素泵治疗的优势和高级功能2动态血糖监测技术的优势和适用人群3未来C时代 4目录精细降糖，安全平稳CGM（动态血糖监测）：全
13、面揭示血糖信息精细降糖，安全平稳CGM（动态血糖监测）：全面揭示血糖信息精细降糖，安全平稳CGM（动态动态 血糖监测监测 ）：血糖监测监测 的必要手段指血监测 点血糖CGM（动态血 糖监测） 全面的血糖信息A1c 2-3月平均血糖精细降糖，安全平稳“动态血糖监测技术 (CGM) 不仅是一项 革新在将该技术整合于糖尿病综合 管理方案之中时，它可以改善患者的生 活” - 2010年 AACE关于 CGM的共识精细降糖，安全平稳动态动态 血糖监测监测 系统统的分类类回顾性动态血糖监测系统实时动态血糖监测系统Paradigm REAL-Time （722 pump）Guardian REAL-Time
14、 SystemiProTM Professional CGMCGMS Gold精细降糖，安全平稳回顾性动态血糖监测系统血糖模式尽在掌控图：该患者连续3日出现早餐、晚餐餐后高血糖需强化餐后降糖干预精细降糖，安全平稳AACE 共识识中推荐的回顾顾性动态动态 血糖监测监测 适用人群1型或者2型糖尿病患者中A1C 未达标患者 反复低血糖或无症状低血糖患者所有怀孕的1型糖尿病妇女 使用胰岛素的2型糖尿病孕妇在更改治疗方案，有夜间低血糖、黎明现象、无症状低 血糖，及餐后高血糖的年轻1型糖尿病患者中适用提倡对患者定期进行回顾性动态血糖监测检查精细降糖，安全平稳动态血糖监测主要适用于以下患者或情况，包括：n1
15、型糖尿病n需要胰岛素强化治疗（例如每日3次以上皮下胰岛素 注射治疗或胰岛素泵强化治疗）的2型糖尿病患者中国动态血糖监测指南中推荐的 回顾性动态血糖监测适用人群（1）中国动态血糖监测指南（2009版）精细降糖，安全平稳n在SMBG的指导下使用降糖治疗的2型糖尿病患者仍出现下列情况之一n无法解释的严重低血糖或反复低血糖无症状性低血糖、夜间低血糖n无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖n血糖波动大n出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态中国动态血糖监测指南中推荐的 回顾性动态血糖监测适用人群（2）中国动态血糖监测指南（2009版）精细降糖，安全平稳o妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠o患者教育可以促使患者选择
16、健康的生活方式，提高患者依从性， 促进医患双方更有效的沟通n其他糖尿病患者如病情需要也可进行动态血糖监测以了 解其血糖谱的特点及变化规律n其他伴有血糖变化的内分泌代谢疾病也可应用动态血糖 监测了解血糖变化的特征中国动态血糖监测指南中推荐的 回顾性动态血糖监测适用人群（3）中国动态血糖监测指南（2009版）精细降糖，安全平稳概念1胰岛素泵治疗的优势和高级功能2动态血糖监测技术的优势和适用人群3未来C时代 4目录精细降糖，安全平稳STAR 3未来“C”时时代l由ADA大会主席在2010年奥兰多ADA大会上公布l试验结果发表在2010年7月22日的新英格兰医学杂志上N Engl Med. 2010 Jul;363(4):311-20. 精细降糖，安全平稳STAR 3研究：开启未来“C”时时代的临临床研究l国际多中心随机对照临床研究l入组人群：495例7岁-70岁多次胰岛素注射治疗 失效的1型糖尿病患者l随机分
