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1、截肢的一般原则关节外科 袁国辉内容l截肢率l适应症l手术原则l术后处理l并发症定义l截肢术：通过一块或多块骨骼截除 部分肢体。l关节离断术：通过关节截除部分肢 体。一、截肢率l1、按年龄l 中老年：最高，血管疾病相关l 年轻成年人：创伤及后遗症l 儿童：先天缺如为主。l2、性别l 男性（75%）女性l3、部位l 85%发生于下肢二、适应症l绝对指征：伤肢血运丧失或无法修复的病肢。l一般指征： （1）周围血管疾病 （2）创伤 （3）感染 （4）肿瘤 （5）神经损伤 （6）先天畸形l（一）周围血管疾 病l包括：动脉硬化、糖 尿病伴动脉硬化、其 他血管疾病l老年人常见l动脉硬化合并糖尿病 治疗困难，
2、截肢率高l注意事项：l1、术前检查：心、脑、肾循环情况l2、严格控制感染l3、病人营养状态l4、术后恰当处理l（二）创伤l 血供不可修复、肢体严重损毁。l重点：精确判断损伤范围。l断肢再植l判断：保全肢体功能大于假肢功能。l（多次手术、广泛瘢痕、住院时间长费用高 ）评分系统：肢体末端碾压综合症分数（ mangled extremity severity score MESS ） lMESS评分7分：保肢lMESS评分7分：截肢l特殊创伤1、热烧伤/冻伤保守治疗，直至能精确判断损 伤范围2、 电烧伤 难以判断损伤范围；切除坏组织，保留活性皮肤、肌 肉。l（三）感染l药物或其他手术方法治疗无效的急
3、、慢性 感染。如： 爆发性气性坏疽慢性骨髓炎、骨折不愈合并发感染、 慢性窦道癌变、结核感染根治性骨切除。l（四）肿瘤良性肿瘤：肿瘤巨大、局部切除后肢体功能丧失恶性肿瘤无转移扩散截肢平面防止局部复发l（五）神经损伤神经营养性溃疡l（六）先天性畸形自然病程清楚，预计获得较好术后功能婴儿期/幼儿期（如：完全性腓侧半肢畸形、胫侧半肢畸 形）三、手术原则l（一）闭合性截肢l（二）开放性截肢（一）闭合性截肢l1、止血带l优点：出血少、手术野清晰、手 术顺利、缩短手术时间l压力：上肢40kPa，下肢80kPa注意点：a.缺血性病变禁用止血带b. 恶性肿瘤、感染等禁用 驱血带， 抬高5分钟；l2、截肢平面便于
4、假肢安装手术需要a.最重要的原则：术中判断尽可能保留肢体长 度。b.有利于安装假肢c.特殊要求：手、足指（趾）截肢要尽可能保 留长度（特别是拇指），足趾应注意尽可能保 留第一、五跖骨头。l理想截肢平面上臂：从肩峰向远端量至1520cm的范围前臂：从鹰嘴向远端量至 515cm的范围大腿：从大转子向远端量至1525cm范围小腿：从胫骨平台向远端量至515cm范围 l3、皮瓣根据截肢平面选择皮瓣类型；避免瘢痕与深面骨质粘连，安装假肢困 难，破溃。l皮瓣设计要求 1、皮瓣包括皮肤 、皮下和深筋膜2、上肢皮瓣前、 后瓣等长3、下肢皮瓣前瓣长于后瓣 4、手、足部皮瓣掌（跖）侧长于背侧l4、肌肉一般原则：稍
5、远于骨骼截断平面，肌肉回缩 。肌肉成形截肢/张力性肌肉固定术大 于截骨端5CM；禁忌症：血管病变，软组织血运临界状态 。l5、血管、神经的处理残端断面寻找血管和神经大的血管：双重结扎贯穿结扎大的神经：轻轻牵拉、封闭、利刀切断、 自然回缩 l7、骨骼环切骨膜锯断骨骼锉平锐缘 禁止过度骨膜剥离环状死骨；8、引流必须放置；术后4872小时拔除。（二）开放性截肢l 适用：感染和伴有广泛组织破坏及大量异 物污染的严重创伤。l目的：预防/消灭感染，避免残端切口破溃 。1、内翻皮瓣开放性截肢术2、环形开放性截肢术1、内翻皮瓣开放性截骨术截骨近端制作皮瓣 切断肌肉、结扎血管、切断神经、截骨 缝线穿过皮瓣边缘、
6、基底部组织和筋膜 凡士林纱布覆盖，包扎 术后1014天二期闭合创面2、环形开放性截肢术环形切开皮肤至深筋膜，皮肤自然回缩 回缩皮缘切断肌肉 结扎血管、切断神经、截骨 凡士林纱布覆盖，包扎 肉芽组织瘢痕固定/疤痕愈合l闭合截肢端：再次截肢缝合；残端翻修；残端成 形修复。四、术后处理l1、硬性包扎术毕时将一石膏管型固 定在截肢端。l优点：防止水肿，促进愈合；减轻疼痛，恢复直立姿势；缩短住院时间；易于适应永久性假体。l2、临时假肢硬性包扎后，借助临时假 足开始行走。即刻：术后开始 快速：710天早期：23周（截肢端愈合后）晚期：截肢端成熟后即刻或早期戴假肢行走，创面愈合不良发生 率升高。l3、软性包扎（传统）无菌敷料包扎；弹力绷带缠绕；抬高肢端；术后1014天拆线。五、并发症l1、血肿任何血肿必需抽出l2、感染脓肿彻底引流，分泌物培养l3、坏死l 轻微 保守治疗；l 严重 楔形切除/近端再截肢l4、挛缩l5、神经瘤6 、幻肢痛 概念：在截肢后患者的大脑皮质仍留有感到已失 去的肢体某一部分的疼痛。 处理：l排除、处理局部原因（神经瘤、骨刺、瘢痕）l针灸、理疗、封闭、按摩、镇静药物等l心理干预
