内科-COPY心脏瓣膜病20150417

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1、心心 脏脏 瓣瓣 膜膜 病病 Valvular Heart Disease重庆医科大学附属成都第二临床学院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院心内科成都市第三人民医院心内科余秀琼余秀琼 主任医师主任医师内科学P298-314 第三篇第八章第三篇第八章心 脏 瓣 膜 病n概念：瓣膜结构(瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)的功能或结构异常导致瓣口狭窄及(或)关闭不全n病因： .炎症：风湿性最常见：二尖瓣最 常受累 .老年钙化退行性：主动脉瓣最常受累 .粘连样变性 .先天性畸形心脏瓣 膜 病主要内容1.心脏瓣 膜 病的病理生理2.心脏瓣 膜 病的临床表现3.心脏瓣 膜 病的辅助检查4.心脏瓣

2、膜 病的诊断5.心脏瓣 膜 病的治疗二尖瓣疾病二尖瓣狭窄Mitral Stenosis MS1.二尖瓣狭窄病因和病理病因：n最常见为风湿热、女性多见n其他：老年钙化性、先天性发育异常 结缔组织病、多发性骨髓瘤 风湿热：A组溶血性链球菌 主要表现：心脏炎，多发性关节炎，舞蹈病，环形红斑次要表现：关节痛，发热、ESR及CPR升高、PR间期延长1992年AHA根据Jones标准修订的风湿热诊断标准： 链球菌感染的证据+2项主要标准 +1项主要标准加2项次要标准右心室增大右心室增大 与右心衰竭与右心衰竭肺动脉肺动脉 高压高压左房左房 增大增大左房左房 压力增高压力增高MSMS2.二尖瓣狭窄病理生理3.

3、二尖瓣狭窄临床表现二尖瓣狭窄咯血血栓栓塞咳嗽呼吸困难二尖瓣狭窄临床症状瓣口面积 1.5cm2声嘶吞咽困难二尖瓣狭窄的体征二尖瓣面容视：心尖搏动正常或不明显触：心尖部可触及舒张期震颤叩：典型者呈梨形改变听：心尖部亢进、开瓣音心尖部舒张中晚期隆隆样杂音P 亢进分裂三尖瓣区收缩期吹风样杂音二尖瓣狭窄心脏体征彩色超声心动图彩色超声心动图确诊确诊二维左室长轴切面:前叶呈拱门状运动二尖瓣回声增强增厚开放明显受限彩色超声心动图彩色超声心动图确诊确诊M型：二尖瓣前叶活动双峰消失 二尖瓣前叶城垛样改变，后叶同向运动M型：正常二尖瓣前叶活动双峰心电图：二尖瓣波心电图：二尖瓣波电轴右偏、右心室肥厚 重度二尖瓣狭窄可

4、有“二尖瓣波” 可表现为心房纤颤胸片-“梨形心“ n左房右室增大n右心缘有双心房影n n左心耳扩大形成左心左心耳扩大形成左心 缘的局部膨隆缘的局部膨隆n肺淤血4.二尖瓣狭窄诊断呼吸困难 咳嗽 栓塞 咯血 声嘶心尖区舒张 中晚期隆隆 样杂音确诊M型 二维 CDFI体征心脏彩超症状二尖瓣面容 心脏杂音5.二尖瓣狭窄鉴别诊断 相对性二尖瓣狭窄相对性二尖瓣狭窄：重度贫血重度贫血左向右分流先心左向右分流先心甲亢甲亢Austin-Flint Austin-Flint杂音杂音严重主闭严重主闭 左房粘液瘤左房粘液瘤杂音多随体位变动杂音多随体位变动二尖瓣狭窄并发症并发症n n心房颤动：心房颤动：常见、相对早期发

5、生常见、相对早期发生n n急性肺水肿：急性肺水肿：重度重度MSMS的严重并发症的严重并发症n n血栓栓塞：血栓栓塞：20%20%发生，发生，80%80%有心房纤颤有心房纤颤n n右心衰竭：右心衰竭：发生率发生率20%20%n n感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：较少见较少见n n肺部感染：肺部感染：常见常见经皮球囊成形术经皮球囊成形术 PBMVPBMV内科治疗 预防链球菌感染和预防链球菌感染和 风湿热复发风湿热复发 改善症状和心功能改善症状和心功能 预防栓塞外科治疗外科治疗 人工心脏瓣膜置换术人工心脏瓣膜置换术6.二尖瓣狭窄治疗原则二尖瓣狭窄的治疗n并发症治疗u大咯血： 坐位、镇静、利尿剂u急性

6、肺水肿 用硝酸制剂，避免用扩小A药；正性肌力药无益，仅当伴心室率快时用MS的治疗u心房颤动（AFAF）恢复窦律，控制室率，预防血栓恢复窦律，控制室率，预防血栓血流动力学稳定者控制室率血流动力学稳定者控制室率 血流动力学不稳定者电复律血流动力学不稳定者电复律 病程病程11年，年，LALA径径60mm60mm，无高度或完全性，无高度或完全性AVBAVB和和SSSSSS，电复律或，电复律或 药物转复。前药物转复。前3W3W后后4W4W抗凝。抗凝。 不宜复律，复律失败或转复后不能维持窦律而心室率快者控不宜复律，复律失败或转复后不能维持窦律而心室率快者控 制室率（制室率（静息时70次/分左右，活动时90

7、次/分左右）。 慢性慢性afaf长期抗凝长期抗凝INR 2.0INR 2.0.0.0治疗目的急性房颤慢性房颤二尖瓣疾病二尖瓣关闭不全 Mitral Incompetence MI Mitral Regurgitation MR1.MI病因和病理分类急性、慢性n瓣叶：风湿、粘液样变、心内膜炎、外伤、瓣周漏等n瓣环：退行性变、瓣环钙化等n腱索：纤维化增厚、钙化、坏死断裂n乳头肌：缺血、坏死断裂n心肌：心肌病、冠心病2.MI的临床症状n n急性：急性：轻度轻度-劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难严重严重-急性左心衰、肺水肿、休克急性左心衰、肺水肿、休克n n慢性：慢性：轻度无症状轻度无症状心排量减少，出现

8、心排量减少，出现乏力乏力 代偿期长，肺淤血症状晚代偿期长，肺淤血症状晚2.MI的临床体征n慢性 心尖搏动 增强，心界向左下扩大心脏杂音 心尖区全收缩期吹风样杂音可伴有收缩期震颤前叶损害为主：左腋下及左肩胛区传导后叶损害为主：胸骨左缘和心底部传导典型二尖瓣脱垂：喀喇音+收缩晚期杂音腱索断裂：收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性MI的临床体征n急性心尖搏动增强P2亢进、心尖区闻及S4心尖区收缩期吹风样杂音：低调、递减型、响度较慢性低严重返流时有心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音MI的辅助检查急性MI慢性MI心影多正常 明显肺淤血征左房左室增大 晚期肺淤血征线检查线检查MI的辅助检查辅助检查n n心电图心电图急

9、性者可正常或窦速急性者可正常或窦速慢性者可有左心室肥厚和非特异性慢性者可有左心室肥厚和非特异性ST-TST-T改变房颤改变房颤 常见常见n n超声心动图超声心动图确诊确诊收缩期反流束收缩期反流束轻局限于二尖瓣环附近轻局限于二尖瓣环附近中达到左房腔中部中达到左房腔中部重达心房顶部，贯穿整个心房重达心房顶部，贯穿整个心房3.MI的的的诊断诊断急性急性MIMI慢性慢性MIMI病史病史+ +症状症状+ +杂音杂音 X X线明显肺淤血线明显肺淤血 超声心动图确诊超声心动图确诊心尖部典型杂音心尖部典型杂音 X X线线LALA、LVLV增大增大 超声心动图确诊超声心动图确诊MI的鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别

10、诊断 : :杂音特征、心脏彩超杂音特征、心脏彩超生理性杂音生理性杂音I-III-II级级相对二尖瓣关闭不全相对二尖瓣关闭不全左室扩大左室扩大室间隔缺损室间隔缺损全收缩期杂音全收缩期杂音主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全右室扩大右室扩大MI的并发症并发症n n心房颤动心房颤动: :见于见于3/43/4的慢性重症的慢性重症MIMIn n感染性心内膜炎感染性心内膜炎: :较较MSMS常见常见n n体循环栓塞体循环栓塞: :较较MSMS少见少见n n左心衰竭左心衰竭4.MI的治疗治疗内科治疗内科治疗 急性急性 治疗目的 治疗目的 降低肺静脉压，增加心排血量，纠正病因降低肺静脉压，增加

11、心排血量，纠正病因 。扩张动脉扩张动脉和快速利尿：和快速利尿：减轻心脏前后负荷，减轻肺淤减轻心脏前后负荷，减轻肺淤 血，减少反流，增加心排血量血，减少反流，增加心排血量主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏（IABPIABP）：）：增加心排血量增加心排血量外科治疗是根本措施外科治疗是根本措施4.MI的治疗治疗n n慢性慢性内科内科预防预防IEIE、风湿热风湿热无症状不需治疗无症状不需治疗，定期随诊定期随诊AfAf处理同处理同MSMS，控制心室律，抗凝控制心室律，抗凝CHFCHF限盐、强心、利尿、限盐、强心、利尿、ACEIACEI外科治疗：是根本措施，应在左室功能不可逆损害发生以前 慢性n n药物治疗

12、无效，左室功能进行性恶化药物治疗无效，左室功能进行性恶化n n心功能心功能IIII级，左室收缩末期容积级，左室收缩末期容积30ml/m30ml/m2 2n n重度重度MRMR伴心功能伴心功能III-IVIII-IV级级 急性：急性：在药物控制症状基础上紧急或择期手术在药物控制症状基础上紧急或择期手术4.MI的治疗治疗主动脉瓣疾病主动脉瓣狭窄 Aortic Stenosis AS1.AS1.AS的病因和病理的病因和病理n n先天性畸形：二叶瓣畸形先天性畸形：二叶瓣畸形n n老年性钙化：老年性钙化：n n风湿性心脏病风湿性心脏病（风心病）（风心病）主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄病理正常瓣口面积3.0-4

13、.0cmcm2 21.0cmcm2 2时有症状 主要代偿方式主要代偿方式：左室壁进行性、向心性肥厚左室壁进行性、向心性肥厚AS临床症状症状症状 “ “三联征三联征” ” 呼吸困难呼吸困难(95%)(95%)：晚期肺淤血常见：晚期肺淤血常见 心绞痛心绞痛(60%)(60%)：运动诱发：运动诱发 晕厥晕厥(30%)(30%)：脑缺血引起：脑缺血引起ASAS临床体征临床体征n n心音心音:S:S1 1正常正常,S,S2 2逆分裂逆分裂, ,可闻及明显的可闻及明显的S S4 4n n杂音杂音: :主动脉瓣区主动脉瓣区，为射流样为射流样、粗糙、递、粗糙、递 增增- -递减型递减型, ,伴震颤伴震颤 向颈

14、部传导向颈部传导n n其他其他: :收缩压和脉压均下降收缩压和脉压均下降 LVLV扩大，心界向左下移位扩大，心界向左下移位AS辅助检查超超 声声 心心 动动 图图AS辅助检查心电图心电图 左室肥厚伴左室肥厚伴ST-TST-T改变和各种心律失常改变和各种心律失常AS诊断 典型杂音 +超声心动图病因诊断主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变：风心病 单纯主动脉瓣狭窄65岁：退行性老年钙化性病变AS AS鉴别诊断鉴别诊断n n先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣上狭窄: :杂音在胸骨右缘杂音在胸骨右缘2 2肋间肋间n n先天性主动脉瓣下狭窄先天性主动脉瓣下狭窄: :常闻常闻S4S4n n肥厚梗阻型心肌病肥

15、厚梗阻型心肌病: :杂音胸骨杂音胸骨3.43.4肋间最响肋间最响AS并发症n心律失常：房颤、传导阻滞、室性心律失常n心脏性猝死n心力衰竭n感染性心内膜炎n体循环栓塞n胃肠道出血AS治疗n目的：缓解症状、观察进展、择期手术n内科治疗 1. 预防感染性心内膜炎 2. 无症状定期复查 3. 心房颤动尽可能复律 4. 心绞痛小量应用硝酸酯类和钙拮抗剂 5. 心力衰竭：限盐+洋地黄、慎用利尿剂、避免小动脉扩 张剂和受体阻滞剂AS治疗n目的：缓解症状、观察进展、择期手术n措施：介入及外科治疗 PBAV（经皮主动脉瓣球囊成形术） TAVI （经皮主动脉瓣置换术） 外科治疗晕厥、心绞痛；左心衰；跨瓣压50mmHg； 瓣口0.8cm2或0.5cm2/m2主动脉瓣疾病主动脉瓣关闭不全 Aortic Incompetence AI ARAIAI病因和病理病因和病理急性急性: :1. 1. 感染性心内膜炎感染性心内膜炎2. 2. 主主A A夹层夹层3. 3. 外伤外伤4. 4. 人工瓣膜瓣周漏人工瓣膜瓣周漏慢性慢性: :1. 1. 主动脉瓣叶疾病主动脉瓣叶疾病2/32/3为风心病为风心病2. 2. 主动脉根部扩张主动脉根部扩张3. 3.马凡综合征马凡综合征 、梅毒性