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1、终末期肾衰竭患者充分透 析的必要性河南省中医院肾病透析中心 张建伟 2011.12.4一、前言 1.目前我省的透析病人状况据不完全统计，我国现在慢性肾脏病的 发病率为9.7%左右，我省现有透析病人1.7 万以上。郑州市现有透析患者40005000 人。尽管这样，仍有90%需要透析的患者 得不到正规的血液透析治疗。2.肾脏替代治疗的类型 肾移植 透析治疗-血液透析、腹膜透析二、什么是充分透析？是指这种透析模式的治疗可以在透析患 者中常规施行并且费用合理，患者透析后 生活质量佳，维持透析治疗带来的不便程 度可以降到最小，近期和远期并发症的发 生率最低。广义的透析充分性指患者通过透析治疗 达到并维持
2、较好的临床状态，包括血压和 容量状态、营养、心功能、贫血、食欲、 体力、电解质和酸碱平衡、生活质量等。狭义的透析充分性指标主要是指透析对 小分子溶质的清除，以尿素为代表。充分透析是个相对的概念，不可能完全 达到充分透析，因为透析仅是替代治疗，不能完全替代肾脏，仅替代肾脏的部分功 能，尤其是无残存肾功能的患者，但我们 还要尽量做到比较充分的透析。三、为什么要做到充分透析？因为是否充分透析，体现在患者身上的 结果是大不相同的，如生活质量、住院率 、生存率、死亡率等都是不一样的。对终 末期肾病患者进行充分的血液透析治疗， 是提高患者生活质量，减少并发症，改善 预后的重要保证。Kt/V 每次透析 3次
3、/周四、死亡率与透析剂量（kt/v）的关系 图表分析表明，尿素清除率kt/v大小与死亡 率成反比关系，表明血液透析充分与否直 接关系到患者的生存状况。五、透析不充分临床上有哪些表现？ （1）总是感到身体虚弱与疲惫； （2）干体重下降，但医生没有重新评估干体 重，则以前设定的干体重过高，导致患者 发生水过多或容量超负荷而住院； （3）食欲不佳； （4）恶心； （5）口中尿味；（6）不舒适感； （7）肤色发暗，色素沉着； （8）尿毒症心包炎。六、透析充分性的评估标准 以往认为，充分透析状态是： （1）无营养不良，体力恢复，无不适感，有 生活工作能力； （2）未出现水、电解质和酸碱失衡的明显改 变；
4、 （3）透析前尿素氮小于28mmol/L，每周最 后1次透析结束时尿素氮降至透析前的40% 。（4）血压正常（使用或不使用降压药） （5）未出现尿毒症性周围神经病变，中枢神 经病变； （6）未出现严重的钙磷代谢障碍。以上这些标准在临床实践中起到一定的作 用，但缺乏量化性。前瞻性透析充分性标准认为对透析充分性有 重要影响的主要参数是： （1）血尿素浓度变化，小分子溶质清除指标 （2）中分子物质清除情况； （3）大分子及难以弥散的溶质清除。尿素清除率-kt/v，对于长期透析患者 kt/v值大于1.21.4尿素下降率-URR美国肾脏病基金会透析充分性临床指导纲要 推荐值URR大于70%，至少65%以
5、上。2-微球蛋白的下降率，反映中、大分 子物质的清除效率。用低通量透析器2-微球蛋白的下降 率几乎为零，而用高通量透析器2-微球蛋 白的下降率为3060%。除了用kt/v衡量透析充分性外，还包 括：（1）患者无尿毒症症状和液体过度负荷； （2）血压稳定（140/90mmhg以下），透 析期间体重增长不超过干体重的5%，最好 在12公斤以内；（3）营养状态好，血清白蛋白40g/L；（ 4）血红蛋白110g/L。七、充分透析的好处： （1）患者生活质量提高； （2）住院率、死亡率降低； （3）生存率明显提高。八、达到充分透析所采取的必要措施： 1.加强患者教育，提高治疗依从性，保证完 成每次设定透
6、析时间及每周透析计划； 2.控制透析间期容量增长。要求控制盐和水 分摄入，透析期间体重增长不超过干体重 的5%，一般每日体重不超过在1公斤； 3.定期评估和调整干体重；4.加强饮食指导，定期进行营养状况评估和 干预； 5.应用高通量透析器，改变透析模式，“2+1” 模式，努力提高透析对中大分子毒素的清 除能力； 6.使用一次性透析器； 7.定期对心血管、贫血、钙磷和骨代谢进行 评估，及时调整治疗方案。九、我院透析中心目前采取的方法介绍（1）个体化透析方案；（2）使用高通量透析器（在透析液和水处 理系统符合要求的条件下）；（3）每周3次透析，保证每周透析12小时 ，每月1213次透析，采取2+1
7、模式（目前 北京、上海、南京普遍开展，我省郑大一 附院正在开展，效果良好）。“2+1”模式指每周2次透析，再加1次血 滤。在清除小分子的同时能更好的清除中 、大分子，提高透析效率，减少并发症， 改善生存质量。对于有部分残余肾功能的患者，我中心采取 中西医结合综合治疗： 1.规律血液透析，每周2次高通量透析； 2.根据中医辨证论治，个体化治疗，配合中 药口服，保护残余肾功能，减少透析次数 ； 3.配合结肠透析机，中药保留灌肠治疗，通 过肠道吸附排除部分毒素；4.配合我院自制中成药口服，保护残余肾功 能。十、下一步我院肾病透析中心与台湾慈善机 构合作进行慈善赞助扶贫活动计划在保证充分透析的基础上，每人次慈善 基金资助部分费用，减轻患者负担，最终 目的是达到充分透析，提高生存质量，让 患者受益。谢谢！
