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1、中华关节外科杂志( 电子版) 2 o o 9年 6月第 3卷第 3期C h i n J J o i n t S u r g ( E l e c t r o n i c E d i t i o n ) ， J u n e 2 0 0 9， V o 1 3 ， N o 3 必须重视关节骨折的稳定性评估 侯 筱魁 关节骨折 即涉及关节 内结构 的骨 与软 骨的骨 折。随着损伤暴力的性质、 大小、 方 向不 同， 骨折块 发生一定 的位移或脱位 ， 即使仅仅存在脱位趋势， 也 可以对骨、 软骨、 韧带、 关节囊、 肌肉肌腱等结构有不 同程度损伤。例如 当外侧暴力致膝 外翻损伤 ， 形成 外侧胫骨平台骨
2、折 ， 往 往伴发 内侧 副韧带或前交叉 韧带损伤。可见发生关节损伤病理变化的不仅是骨 与软骨的创伤 ， 也常常并存韧带或其他软组织损伤 ， 如不能及时诊断和修 复， 必将影响膝关节的稳定状 态， 不能理想地康复 ， 以致后期产生关节不稳性创伤 性骨关节炎。可见， 当关节创伤、 骨折后， 必须进行 全面的稳定性评估。关节的稳定性依靠三种因素来 维持 ， 即骨骼、 韧 带和肌 肉( 腱 ) 。骨骼是 关节稳定 的基础， 根据骨骼的解剖形态、 相互 匹配状态和力学 性能， 在关节囊及周 围软组织的联接下， 形成 了关节 的骨性稳定因素， 它在 不同的关节所发挥的稳定 功 能是有所不同的。韧带结构不
3、仅是骨与骨之间的连 接带， 更参与维持关节在运动或负重状态下的多向 稳定作用， 它包括关 节囊韧 带， 关节 外和 关节 内韧 带。膝关节以前交叉韧带和后交叉韧带为核心， 结 合内侧 副韧带、 外侧副韧带、 后外侧韧带复合体等关 节内外韧带结构， 组成 了维持膝稳定的重要结构。 这些韧带相互制约， 使关节活动保持在正常的生理 活动范围内， 避免过度损伤 ， 并通过韧带内末稍感受 器的反射作用 ， 维持关节活动 的 自主动态平衡。肌 肉( 腱) 更能保持关节的动态稳定作用 ， 但 它只能在 骨与韧带完整 的静态稳定基础上才能发挥作用 。可 见在关节损伤、 骨折时， 骨折复位是基础， 同时应全 面
4、评估韧带和软组织创伤， 及时进行修复， 重建关节 的稳定性。关节 骨折 稳定状 态应遵 循 以下方面 的 评估。 1 详细询 问创伤病史 ， 要掌握创伤过程 的第一 手资料 ， 如暴力性质、 大小、 方 向， 有无复合性损伤， 作者单位： 2 0 0 0 1 1 上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科 专 家 述 评 损伤 当时的关节状态等。结合创伤解剖 学概念， 即 能在体格检查前对关节 的稳定性有初步认识。例如 暴力来 自膝或小腿前外侧 ， 或身体 向对侧旋转损伤， 最先伤及膝 内侧 副韧带， 然后是前交叉韧带或半月 板 ， 再导致胫 骨外侧平 台骨折。 2 重点、 简要的体格检查。应 与
5、健侧关节对 比 检查 ， 了解正常活动模式和稳定状态。观察局部 皮 肤损伤情况， 软组织有无肿胀及血肿形成部位。韧 带附着处的点压痛可 能是唯一 的韧带断裂依据， 因 为在急诊状态下， 关节腔肿胀 积血 、 疼痛， 活动明显 受限， 很难进行详细的关节稳定性检查( 如抽屉试 验 、 L a c h m a n试验、 侧方应力试验等) 。 3 必要的影像学检查。( 1 ) X线摄片是关节骨 折及损伤的诊断基础。按关节解剖 学和创伤特 点， 除常规正、 侧位片外应摄特殊位 x线片， 如斜位、 轴 位片等； 或摄健侧 X线片， 进行对比发现细小病变。 除 了观察 骨折的部位、 特 点外， 还 要注意
6、关 节的对 位、 对线， 关节间隙状态， 韧带附着部有无撕脱骨折 ， 关节内有无游离骨折片等。不主张对关节内骨折的 早期患者行应力位摄片。( 2 ) C T扫描和三维重建 是立体地观察关节 内骨折 的形态特点， 特别是负重 关节面的损伤范围、 移位 的重要检查方法 ， 以评价关 节骨性的稳定状态。如胫骨平台骨折通过 C T扫描 和三维重建 明确骨折 的立体特征 、 有无关节面塌 陷 等变化。( 3 ) M R I是评 估膝关 节 内骨折 的同时， 观 察关节囊、 韧带等软组 织损伤 的严重程度及其稳定 性的重要检查 方法。通过 MR I 还 可 以观 察软骨和 软骨下骨损伤的程度、 半月板及关
7、节内积血等， 特别 是 了解韧带损伤 的部位、 程度 ， 评估预后 ， 从而指导 进一步处理。( 4 ) 根据损伤暴力和影像学分析， 结 合创伤解剖和运动力学， 进一步分析思考关节内骨 折时的创伤机理， 软组织的病理改变， 有利于评估预 后和确定 治疗方案。例 如分析 外侧 胫骨平 台骨折 中华关节外科杂志( 电子版) 2 0 o 9年6月第 3卷第 3期C h i n J J o i n t S u r g ( E l e c t r o n i c E d it io n ) ， J u n e 2 0 0 9， V o 1 3 ， N o ， 3 时， 内侧副韧带或前交叉韧带的损伤情况；
8、 又如内翻 应力产生内侧平台损伤 同时， 是否合 并有外侧副韧 带、 后交叉韧带、 腓总神经和胭血管损伤。内翻旋转 暴力损伤胫骨平台前内侧骨折是否伴后外侧韧带复 合体或后交叉韧带的损伤。 4 关节镜技术是复杂性关节损伤评估 的重要 手段【 1 2 j 。关节 内骨折 后， 关节 内积血、 疼痛将影响 稳定结构 的检查和发现 ， 影像学检查在操作、 图像显 示、 读片诊断经验等方面存在差异， 一定程度上影响 诊断的正确性。关节镜检查是微 创性， 能直接在镜 下观察关节结构的病变， 作 出正确诊断； 关节镜手术 则在镜下直接观察关节内软骨、 韧带、 关节囊、 半月 板损伤并加 以适 当修复。根据笔
9、者二十年来的临床 经验， 显示关节骨折、 明确指征后， 早期行关节镜手 术介入， 将有利于关节骨折和稳定性的早期修复 ， 早 期功能训练。 胫骨平 台骨折 的治疗要求是达到解剖复位、 重 建关节面、 坚强固定和恢复下肢负重力线， 并能允许 早期功能锻炼， 而其基本要求是必须恢复关节的全 面稳定性 J 。而传统的胫骨平台骨折治疗方法 已 难以达到上述要求。胫骨平台骨折的特殊之处在 于： 膝关节内有半月板、 交叉韧带和侧副韧带等特殊 结构， 骨折时常合并这些特殊结构的损伤导致关节 失稳。文献报道 ， 胫 骨平 台骨折 在关 节镜 下发现 5 1 伴发半月板损伤， 2 4 合 并前交叉韧 带损伤，
10、1 7 内侧副韧带损伤 J 。临床上， 常常只注意骨折 治疗而忽视这些结构损伤 的诊断和 治疗， 而这 些结 构的损伤对膝关节的稳定性和协调性有重要影响。 延误诊断使损伤得不到早期有效的治疗， 可能引起 膝关节不稳和后期创伤性骨关节炎。关节镜技术相 对于传统的治疗方法， 具有创伤小、 能监视关节面的 复位、 及时发现和处理关节内伴随的损伤、 允许术后 早期关节功能锻炼等优 点， 符合胫骨平 台骨折 的治 疗要求。必须注意， 任何胫骨平台骨折都存在着 “ 个体化” 的病理特 点， 包括损伤机制 、 暴 力的能量 大小、 年龄和预先存在的病理 改变( 有无关节不稳、 骨关节炎或骨质疏松等) 。这些
11、和骨折类型一样均 应在计划治疗方案时予以考虑。 对胫骨平台骨折的关节镜辅助治疗的探索最早 开始于 1 9 7 5年。适合此方法的有 S c h a t z k e r I、 、 型 骨折及 无移位 的 V型骨折 ； 以及 A O分 型 的 B 1 、 B 2 、 B 3及 C 1型骨折。首先镜下检查 骨折及 关 节面情况， 同时观察有无伴发的半月板及韧带损伤， 必要时一并处理。清理关节腔 内及骨折端间的积血 和碎屑。在正确的内固定下， 恢复关节面平整、 骨结 构的匹配与对线， 有利于术后康复和功能恢复。 腕关节内韧带撕裂和桡骨远端骨折可能有相似 的损伤机制， 约4 1 关节外桡骨远端 骨折至少
12、伴有 一处腕关节 内韧带撕裂。骨折的瞬时移位可致关节 囊、 相关韧带的损伤、 撕裂， 移位越大更有可能出现严 重软组织损伤， 如不及 时处理将产生关节丧失稳定 性 。文献报道若桡骨远端骨折角度在矢状面上超 过 2 5 。 ， 三角纤维软骨发生撕裂。关节镜下证实， 桡骨 远端骨折常合并掌侧桡腕韧带和舟月韧带损伤 引。 桡骨远端 骨折的关节镜下诊 治有一定 的优越 性， 可同时观察关节面的平整 ， 诊治并发的腕关节韧 带损伤_ 9 j 。骨折可用 空心钛螺钉、 克 氏针、 腕关节 远端钢板等固定。术 中可 同时处理舟月韧带、 三角 纤维软骨复合体撕裂伤， 可进行镜下缝合或磨 削。 胫骨P i l
13、o n骨折是涉及踝关节的骨折， 运用关节 镜下撬拨复位能尽 可能达到踝 关节面的平整， 防止 创伤性踝关节炎的发生。关节镜下还可以观察关节 囊和韧带结构的损伤， 有利于术中或术后处理， 恢复 关节的稳定性。 跟骨骨折 占所有 骨折 的 2 ， 累及 关节面的骨 折手术后有 1 0 一2 0 遗 留有疼痛。后距下关节 面平整与术后最终的结果明显相关。生物力学研究 表 明距下关节后关节面不平超过 1 m m可显著 改变 其压力的分布， 后外骨块和 中央骨块不负重， 而原先 不负重的后关节面变得承重， 可导致创伤性关节 炎 。c T发现的距下关节后关节面的微小台阶也 会产生持续性疼痛， 但 B fi
14、 h l e r 角减少则可在一定程 度上耐受。 对部分跟骨骨折可在关节镜下辅助经皮复位 ( S a n d e r 1 1 型) 。允许切除撕脱 的碎块。对于严重 跟骨粉碎性骨折也可先用钢板 固定后再行镜检。 由 于采用切开皮肤及软组织关节镜检查 ， 虽然不是标 准 的关节镜入路， 但避 免 了闭合距下关节镜检损伤 血管和神经的危险。 股骨髁骨折可损害关节面或 改变负重力线， 正 确评估和治疗极为重要。膝运动时， 股骨髁与胫骨 平台、 髌骨间关系密切， 关节面损伤范围和程度、 形 态改变将影响髌股、 胫股关节间运动。骨折 同时， 膝 关节支持结构如侧副韧带、 前后交叉韧带损害， 若未 及时诊
15、断和处理， 可造成膝关节不稳定。 总之， 关节 内骨折 ， 无论骨折部位和 类型如何， 必须全面评估关节内、 外损伤， 评估复杂的关节解剖 结构破坏程度， 以尽早、 及时重建和修复骨、 软骨、 半 月板和关节内外复杂的韧带等软组织结构， 有利于 关节康复和恢复正常功能。 中华关节外科杂志( 电子版) 2 0 0 9年 6月第 3卷第 3期C h i n J J o i n t S u r g ( E l e c t r o n i c E d i t i o n ) ， J u n e 2 0 0 9， V o 1 3 ，N o 3 参考文献 1 侯筱魁关节 内损 伤与关节 镜技术 的进展中华
16、 创伤骨科 杂 志 ， 2 0 0 4， 6 ( 1 ) ： 3 03 3 2 王亦璁 ，主编 骨与关节损伤 4版北京 ： 人民卫生出版社 ， 2 0 0 7： 4 0 2 4 3 3 3 B e n n e t t WF， B r o w n e r B T i b i a l p l a t e a u f r a c t u r e s ： a s t u d y o f a s s o c i a t e d s o f t t i s s u e in j u r i e s J O r t h o p T r a u m a ，1 9 9 4 ， 8 ( 3 ) ： 1 8 31 8 5 4 侯筱魁 ，王友
