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1、1 82 0 0 5 年全国甲状腺外科专题研讨会中心发言后是否行残余甲状腺组织的清除存在争议。有资料显示，甲状腺全切除手术后同 位素”1 I 扫描发现1 5 左右的患者甲状腺床仍有碘浓聚现象，也就是说即使甲状 腺全切除仍有甲状腺组织残留。因此理论上残余甲状腺清除的好处为：( 1 ) 清除 残留体内的微病灶，减少复发率和死亡率；( 2 ) 使T g 作为随访指标更敏感；( 3 ) 术后同位素扫描更有效：( 4 ) 治疗剂量扫描效果更好，可以发现诊断剂量不能发 现的病灶。比较一致的意见认为1 5 c m 以下的乳头状癌不能从该项同位素治疗中 得益，高危甲状腺癌患者生存期延长。由于同位素治疗的远期疗
2、效和同位素治疗 的副作用的不确定性、同位素治疗的费用较高以及给患者带来的不方便，必须有 选择性地应用。以下同位素治疗指征可供参考：( 1 ) 远处转移；( 2 ) 肿瘤未完全切 除；( 3 ) 肿瘤完全切除但是有以下几种情况存在：年龄 4 5 岁，高柱状乳头状癌 伴弥漫性结节、广泛浸润的滤泡状癌，肿瘤超出包膜或有淋巴结转移；( 4 ) 手术 后T g 持续升高3 个月以上。而肿瘤1 5 c m 以下的低危患者、甲状腺残留较多的患者不适合同位素治疗。1 0M i c c o l i 内镜术式与甲状腺手术操作的微创化3 1 0 0 1 6 杭州浙江大学医学院绍逸夫医院头颈一整形联合外科高力 微创是
3、本世纪外科发展的大趋势。甲状腺手术如何进行微创化改造也是一个 大命题。本文拟从微创理念回顾出发，通过对M i c c o l i 术式设计的剖析和相关应 用技术改进的讨论，就这种内镜术式与甲状腺外科微创化发展的关系谈一些粗浅的个人看法。 一、微创概念和甲状腺微创手术 微创一词来自英文“M i n i m a l l yi n v a s i v e ”。即“以尽可能小的损伤去实施 外科操作”。因此，微创表述的主要是一种操作理念，而非特指某种技术或术式。 那么，何又为微创手术? 对此，目前尚无统一标准。近年来，国内外有关内 镜甲状腺手术的报道逐渐增多。是否这些采用内镜技术的术式就是微创手术? 其
4、 实不然。比如，眼下开展较多的多切口远程隧道径路C 0 2 气室类内镜甲状腺手术 ( 乳晕一胸骨前径路或腋窝径路术式) ，其优点是美容，而不是微创 2 - 4 1 。另一种 迄今尚应用不多的小切口机械提吊腔室内镜辅助下甲状腺手术( M i c c o l i 术式) ， 倒是操作创伤很小，比较符合微创理念“。所以，笔者认为，内镜手术不等于 微创手术。要判定某种术式是否为微创手术，主要是将其与传统术式比较。如果 实际运用确能大幅减少操作损伤，而且实践证明确能显著减轻患者痛苦，那么该术式才可以被称为微创手术。 当然，目前讨论微创手术标准并无多大意义。与其争论微创手术定义，还不 如探讨借助内镜技术改
5、造现行手术操作的可能性。在这方面，笔者感觉M i c c o l i 术式有较大的开发利用潜力，也是一个比较贴近临床的实用命题。 二、M i c c o l i 术式及其目前存在的问题 1 术式设计及其特点 M i c c o l i 术式由意大利医生P a u lM i c c o l i 于1 9 9 7 年首先提出。其基本框 架是：经前下颈部正中卜2 c m 单一切口入路，稍切开中线后，借助机械提吊直接 于带状肌下层次建腔，然后在镜下视野实施操作“4 “( 图1 ) 。从设计上看，此 术式其实是一种开放术式的“内镜版”，即压缩切口减少翻瓣，并借内镜来进行 显露。根据笔者近年来的经验，使用
6、内镜的好处确实是多方面的。首先，其能“内 窥”，即通过术野切换能使“内在”解剖得到很好展现；其次，是能将细节清晰2 0 0 5 年全国甲状腺外科专题研讨会中心发言】9放大。据测，以现用直径5 m m ，长2 9 c m 的3 0 。广角硬镜( 2 6 0 0 6 B A ，K a r lS t o r z ， G e r m a n y ) 成像，基本视野条件下的镜下所见已是真实大小的4 - 6 倍! 第三，其 本身就是照明光源。可为术野提供适宜的亮度。最后，是镜杆可变带来的灵活视 角，能够显示一些以往不易看到的隐蔽区域。总之，镜下视野有远优于直视视野 的清晰度和细节表现。有其帮助，术者就能始
7、终在看清楚的条件下操作。正因为 如此，术式设计是合理的，也应该是可行的。 2 实际应用中存在的问题 迄今为止，国内外关于M i c c o l i 术式的应用报道不多。究其原由，单一径路 和窄小腔室是个问题，但器械方法方面研究滞后( 与术式框架不相适应) ，显然 也不无干系。笔者体会，以现有常规器械及其传统方法操作，手术难度自然很大， 甚至根本无法实施。比如，腺叶切除时的血管离断处理。由于除内镜外，卜2 c m 切口一般只允许同时插入两把器械，基于多器械协同的传统分离一钳夹一切断一结 扎法已不可行。碍于小切口单一径路限制，有人尝试过双极电凝，采用游离一电 凝凝闭一切断法处理。此法比较简单，但电
8、凝易“串”伤临近重要结构，血管断 端也不甚可靠，最后还是放弃“5 1 。至于腔镜下常用的游离一血管夹夹闭一切断法， 其安全性确实不错，但夹子毕竟是异物，个别使用尚可，数量一多，患者也很难 接受。腺叶部分切除是另一种常用的腺体处理方案，但切开分离时的出渗血控制 也是一个大问题。由于甲状腺内血管密集，血供非常丰富。腺内切割分离时如果 无多数器械( 如血管钳) 协助，钢刀切割不行，电刀切割也不行。而且事实证明， 电凝止血并不可靠，过度烧烫，还会造成严重的组织损伤。 M i c c o l i 氏手术主要靠拉钩简单提吊建腔( 二助手牵或悬挂麻醉屏风架上) “朋。此法简单，但有不少缺点。首先，是仅有单向
9、牵引。受上方软组织延展性 限制，所成的腔室空间不大；第二，是腔室稳定性欠佳。手提自不必说，悬吊也 必须保持垂直。否则，拉钩很容易滑脱；第三，是不易调节。这又包括两个方面。 其一是高度不便。术中要增大腔室，只能松开L 型挂架( 麻醉屏风架) 侧方的锁 紧钮，上下移动横杆。其二是很难使腔室保持在常用的左或右向斜位。结果中线 处的空间富裕，但腺叶正上方的空间不足。 其实，上述问题的本质还是建腔不足和空间利用不充分。笔者感觉，由于有 内镜辅助，M i c c o l i 术式操作并不需要很大腔室。但一定的空间，特别是操作点 区的一定高度，对小幅的器械回旋运动还是必需的。根据经验，一般情况下能满 足操作
10、的起码空间高一宽比大约是1 ：2 。比如上极解剖，若因吊钩倾斜腔室处于 口高内低的扁楔形状态，血管分离操作就会非常困难甚至十分危险。此时，如果 能对吊钩加以调整，借之钩端上翘增加0 5 1 0t i n 高度，则无论是屏幕所见还 是操作感觉都会变得骤然宽舒。 三、应用技术的适应性改进 1 超声刀和基于超声刀使用基本操作方法的建立 高频超声刀是种借高能超声振动使细胞快速崩解和组织失结构固化来实现 切凝作用的新型外科刀具。此刀具切割效能不错( 切中有凝) ，但突出的优点还 是止血稳固“”。无论是凝止血点，还是凝闭后切断的血管断端都非常可靠。自 0 2 年开始，笔者尝试以之为基本器械实施M i c
11、c o l i 术式内镜甲状腺手术。 顺序式游离一凝闭一切断法是按用超声刀直接离断甲状腺血管设想而建立的 一项技术( 图3 ) “1 。其原理是：移行凝闭一段血管后近腺体被膜将之切断，这 样，其近心侧断端就可保留下一定长度的被凝闭段，而后者便能起到防止出血的 封阻作用。迄今为止，我科已用此法成功实施了6 6 0 多例次操作，其中，有5 12 0 0 5 年全国甲状腺外科专题研时会中心发言例G r a v e s 病病变腺体全切时的血管处理全部采用此法实旖直接离断，结果无一因断端出血导致术后血肿。提示，只要严格按要求操作，此法安全可靠，可以替 代以往的分离一钳夹一切断一结扎法或游离一血管夹夹闭一
12、切断法。 预凝闭+ 交替式切一吸一凝一分法是根据以超卢刀与吸引剥离器配合实施腺体 内分离及有效控制出渗血设想而建立的又一项技术“1 。其原理是：切开前先用超 声刀对切口区被膜及邻近血管做适当的凝闭以减少局部血液灌流量。然后，在切 开腺体沿占位四周锐钝解剖过程中，采用灵活切换的边分离切割，边吸引止血操 作方式实现结节肿块的完全游离。迄今为止大量的应用结果证明，此法确实可以 很好地解决腺内分离时出渗血不易控制的难题，从而为M i c c o l i 术式框架下的腺叶部分切除操作创造了必要条件。 上述两法，加上一般常用的简单切一凝或凝一切法，三项以超声刀为主，少数 特选器械为辅，双械配合的方式加以实
13、施的技术已能较好地涵盖甲状腺手术的基 本操作。笔者经验，这些新方法不仅能较好地顺应单一径路窄小腔室环境，而且 还可使原本较为复杂的操作得到大幅简化。因此，M i c c o l i 术式手术难度有了明 显下降，临床实用性可得到显著提高。 2 建腔技术改进与腔室空间的充分利用 为获取尽可能大的腔室，保持腔室稳定和实现其内空间的充分利用，笔者研 制了一种机械臂式提吊调节装置“1 。该装置由调节器本体和悬挂支撑件两部分 组成。其中本体部是主要部件，有球头关节、吊钩滑行槽，螺纹升降杆等多重调 节锁紧设计。其功用主要是借器球头关节转动实现吊钩钩端水平向角度和欠状方 向翘度的调节，其次是经滑行槽及螺纹升降
14、杆粗细调整吊钩高度( 图3 ) 。 临床试用结果令人满意。首先，整个系统刚性好。调节后一经锁紧，吊钩就 会停滞在某一预定位置，并由此形成了具有一定高、宽度的稳定腔隙；第二，经 滑行槽上提吊钩至紧张后锁定，再旋转螺纹升降杆向上细调，还可使腔隙高度增 加约1 5 2 0 ；第三，在不增加腔隙高度的前提下借球头关节转动吊钩，可使 腔隙项位置自中线水平向单侧侧转近6 0 。，而其远端点的矢状方向最大翘度也 可达到1 5 2 0 。迄今为止2 0 0 多次手术的使用结果证明，虽然该装置总体上 能增加的空间不多，但其三维调节对改善操作环境确有很大帮助。比如，术中可 根据需要随时建立最适合操作的任意位腔室；
15、也可以随操作点位移及时增加腔室 顶远端点处的高度。后者在上极解剖，尤其是G r v e s 病高位上极解剖时特别有用。 此时，只要将钩端插入带状肌上附着之下上提( 换装一把钩端较长的吊钩) ，然 后调节好其高度和翘度，就能马上在局部形成一可供器械回旋运动的理想空间。 需要指出的是，有关吊钩水平向角度和翘度调节并非在扩大腔隙，而是在对已有空间进行或再分配“重塑”。 除采用机械提吊一调节装置建立固定腔隙外，术中还可运用拮抗性牵引法创 建暂时腔隙”1 。拮抗性牵引建腔利用的是甲状腺及颈部软组织的延展性和可推移 性。操作关键也是双械协调配合和器械功用的技巧性切换。比如，在腺叶下极一 侧缘区解剖时，有意
16、识的以超声刀上抬腺叶的同时用吸引剥离器下压式钝分，就 能打开疏松结缔组织，形成不小的组织间隙：反之，以吸引剥离器上推腺叶( 图 4 ) 。用超声刀向下轻压和分离，就能将诸血管逐一游离、凝闭和切断( 图6 ) 。 呲法主要用于显露，但对血管离断操作也很有帮助。 上述方法的综合应用对克服空间限制和提高操作顺应性十分有效。重要的 是，这样处理可在不增加损伤的情况下实现“适度建腔和有限腔室空间的最佳化 利用”。因此，从某种意义上说，M i c c o l i 术式操作腔室或可被重新理解为“腔2 0 0 5 年全国甲状腺外科专题研讨会- 中心发言室空间= 固定腔隙+ 暂时腔隙”。 四、手术适应证及术式的适用范围 目前，国内外一般观点是此M i c c o l i 术式操作难度大，临床实用性欠佳“1 。 也有学者提出其只适用于一些体积不大的良性占位或小腺叶切除( 容量3 c m ) “”。笔者不赞同此类看法。因为，就操作难度而言，原因是多方面的。如果仅 凭其径路和空间条件就予以否定，结论就未免过于片面。笔者曾就操作腔室问题 分别请教过普外科和
