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1、支气管哮喘的诊断和鉴别诊断南京医科大学一附院 俞婉珍2005年5月15日 Date1Date2Date3Date4 支气管哮喘（bronchial asthma）是由多 种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、 中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参 与的气道慢性炎症性疾病。 全球约有1.6亿患者 患病率1%13% 我国的患病率为1% 4% 我国现有1600万2000万哮喘患者 Date5 一.典型的支气管哮喘的诊断 二.不典型的支气管哮喘的诊断 三.诊断方法 四.分型与分期 五.鉴别诊断Date6 一.典型的支气管哮喘的诊断 病史 反复发作性 体征 弥漫性 肺功能 气道阻塞的可逆性Date
2、7典型的支气管哮喘诊断标准 1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽、多与接触变应 原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、 运动等有关。 2.发作时在两肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮 鸣音，呼气相延长。 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 5.症状不典型者（如明显喘息或体征）应至少具备以下一 项试验 阳性。 （1）支气管激发试验或运动试验阳性； （2）支气管扩张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1） 增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ml； （3）最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20% 。 符合14条或4、
3、5条Date8二.不典型支气管哮喘的诊断 咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma, CVA) 伴有胃食管返流的哮喘（gastroesphageal reflux, GER) 运动性哮喘（exercise induced asthma, EIA) 药物性哮喘（drug induced asthma, DIA) 职业性哮喘（occupational asthma, OA) Date9三.诊断方法1.肺通气功能检测(FEV1,FEV1/FVC%,MMEF,PEF)2.气道阻塞的可逆性试验(bronchil dilation test,BDT)3.支气管激发试验(bronchil p
4、rovocation test,BPT)4.血液常规检查 嗜酸细胞绝对计数(EOS)5.痰液检查 嗜酸细胞6.变应原皮肤试验(皮肤变应原,吸入变应原)7.血清总IgE测定(体外检测)Date10 附 支气管激发试验： 用以测定气道反应性。 受试者FEV1在正常预计值的70%以上 吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组胺。 结果：使FEV1下降20%的吸入药物累积剂 量（PD20- FEV1）或累积浓度（PC20- FEV1），8mg/ml者为气道反应性增高。Date11 支气管舒张试验： 测定气道受限的可逆性 受试者FEV170%预计值，无吸入2激 动剂的禁忌证。 吸入2激动剂（如喘康速或喘乐宁） 15分
5、钟后测定FEV1。 计算方法： FEV1（ PEF）改善率=吸药后FEV1（ PEF ）-吸药前FEV1（ PEF ） /吸药前FEV1（ PEF ）100%。 改善率15%20%则为阳性Date12Date13 金标准： 常以FEV1的改变为判断的金标准。若用 药后FEV1变化率较用药前增加15%或以 上，且FEV1绝对值增加200ml，则判断 支气管扩张试验为阳性。Date14 PEF昼夜波动率： 每日清晨及下午定时测定1周。 PEF昼夜波动率=日内最高PEF -日内最低 PEF/1/2（同日内最高PEF+最低PEF）100% 当日内或昼夜波动率20%，可作出哮喘诊断Date15峰流速值的
6、具体评价PEFR为个人最佳值 80100% ，日间变异率每个月2次 ,但30%Date24重度持续 (第4级)每天有症状 频繁出现 经常出现夜间哮喘 症状 体力活动受限 FEV1占预计值30%Date25表2 哮喘急性发作的分级观察指标 轻度 中度 重度 极重度气短 步行时 活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 谈话方式 成句 短句 单句 不能讲话 精神状态 较安静 较烦躁 焦虑 嗜睡或昏迷 出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 稍增快 增快 30次/分 三凹征 常无 有 明显 胸腹矛盾运动 喘鸣音 散在，呼气为主 广泛，响亮 非常响亮 明显减低 脉率 200次/分 心率缓慢 奇脉 无 有
7、 常有 常无，提示呼 10-25mmHg 25mmHg 吸肌衰竭 应用支气管 80% 60-80% 20% PEF1000/mm3 3.曲霉菌抗原速发型皮肤反应(+) 4.血中抗曲霉菌抗原的IgG沉淀抗体(+) 5.肺部出现短暂性、游走性浸润性影 6.近心端支气管扩张 7.血清总IgE水平升高Date41 次要标准 1.痰培养曲霉菌(+) 2.棕色痰栓 3.用曲霉菌抗原皮试迟发型(arthas) 反应(+)Date42 1986年，Greenberger 血清IgE-Af和IgG-Af 升高作为一条主要 标准。 哮喘 X线改变 皮试呈阳性速发型反应 嗜酸粒细胞增多Date43 肉芽肿性肺部疾病
8、(GLD) （Granulomatous lung diseases） 是一组累及肺部的肉芽肿性疾病,可能出 现哮喘样症状,需与支气管哮喘相鉴别Date44 （1）结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa） 免疫性疾病，以全身广泛的中小动脉进行性炎 症、坏死性病变为特征。 多见于2050岁男性。1/3病例累及肺部，1/5 有喘息症状和外周血嗜酸细胞，1/4在起病 前曾用过包括磺胺类药物在内的多种药物，糖 皮质激素治疗有效。Date45 （2）Chung-Strauss综合征 又称过敏性肉芽肿(Allergic granulomatosis)。与药物、细菌、血清 等过敏原引起的型
9、变态反应有关，中 青年多见，患者常有哮喘和过敏性鼻炎 等症状，过敏原皮试结果可呈阳性。Date46 （3）变应性肉芽肿性血管炎 较少见的系统性血管炎，主要侵犯小动 脉和小静脉，常侵犯细小动脉，可累及 多种器官。 本病以肺部浸润和周围性血管嗜酸细胞 显著增多为特征。本病患者中98%100% 可出现哮喘症状。Date47 （4）支气管向心性肉芽肿病 Liebow（1973年）首先报告本病。23例 患者中，10例属于哮喘型，患者的平均 年龄为22岁；13例为非哮喘型，发病的 年龄较晚，平均为50岁。Date48 支气管内膜结核 顽固性咳嗽、咯血，有时可伴喘息 结核中毒症状 血沉加速 纤维支气管镜异常
10、 痰结核菌（+）Date49Date50 外源性肺泡炎 支气管哮喘 个人素质 非特异性体质 特异性体质 病变部位 肺泡及肺间质 支气管 病原 有机粉尘 遗传过敏感染 发病时间 4-8小时 迅速发作 全身症状 显著 轻微 体征 捻发音 哮鸣音 X线 毛玻璃样 过度充气 肺功能 限制、弥散 阻塞性 血清学 有相应沉淀抗体 无 血EOS N 血清IgE N N或Date51 囊性纤维化(Cystic fibrosis) 1.有家族史 2.汗腺氯化钠明显增高 3.胰腺功能不全 4.肺部化脓性阻塞性感染 凡具备以上2项者,可确诊.Date52 支气管哮喘与肺栓塞的鉴别诊断项项目支气管哮喘肺栓塞临床表现体
11、征 实验室检查治疗三史哮鸣音 EKG呈一过性P波雾化吸入、激素、 氨茶硷、2激动剂高龄、心脏病、肥胖 、妊娠等，胸痛、咯 血、呼吸困难 湿罗音 EKG：S、Q、 T ，血浆D-二聚体 ，UCG：血栓 胸部CT（PA）吸氧、止痛、抗凝、 溶栓等Date53 王某 男性 46岁 因咳嗽、气喘3月于 2001年6月入院。患者自3月份开始感冒 后咳嗽气喘，多次在外院诊断支气管哮 喘，曾用过激素、氨茶碱等症状控制不 佳。 检查：呼吸三凹征，两肺可及干哮鸣音 ，心率110次/分。胸部CT提示气管中段 可见软组织阴影，纤维支气管镜可见新 生物，阻塞截面50%，病理为鳞癌。Date54 刘某 男性 76岁 陈发性哮喘1月，患 者原有脑梗塞，进食会呛，近1月出现陈 发性气喘，氨茶碱效果不明显。胸部CT 气管下段可见月芽阴影隆起，气管阻塞 2/3，食道钡餐造影可见钡剂潴留，疑食 道新生物压迫气管所致，经对症治疗后 日益加重。终因气喘加重呼吸衰竭枪救 无效死亡。Date55 张某 男性 28岁 印刷厂工人 因咳嗽、气喘1月门诊，两肺可及少许干 鸣音，疑咳性哮喘，予酮替芬、氨茶硷 治疗症状好转，1月后又复发，右肺呼吸 音低，胸片提示右肺不张，纤维支气管 镜可见中间段支气管肉芽肿阻塞，活检 为干酪坏死组织，结核菌PCR阳性，支气 管内膜结核。Date56 谢谢 ！ THANK YUDate57
