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1、1碘铁维生素 A 缺乏对妇女儿童健康的损害及干预措施 目前，全世界受到各种微营养素（Micronutrient）缺乏影响的人口已近半数（主要在发展中国家） 。其中，碘缺乏、铁缺乏和维生素 A 缺乏因其损害的严重性和流行的广泛性而与蛋白质 能量营养不良成为全球最主要的四大公共卫生问题1 。对此，有关国际社会、政府和非政府组织等已采取了一系列行动。且在 1990 年世界儿童问题首脑会议通过的儿童生存、保护和发展世界宣言2中，确定了 2000 年消除碘和维生素 A 缺乏，把育龄期妇女缺铁性贫血降低到 1990 年水平的三分之一的全球目标。中国政府已对实现上述目标作出承诺，并在国务院制定的九十年代中国
2、儿童发展规划纲要 2中对承诺作了进一步的确认。本文就这三种营养素缺乏的损害、流行范围及干预状况做一综述。 1损害及流行范围 1.1 碘缺乏病（ Iodine Deficiency Disorders,简称 IDD）IDD 的实质就是碘营养缺乏。其损害表现为一个很宽的由轻到重的谱带。轻者可为天赋的不足或潜能的损害，包括轻度的智力或体格2发育落后，重者除包括地甲肿、地克病两种典型表现外尚可引起流产、早产、死胎以及新生儿期死亡率增高等。 碘缺乏病影响的人群是广泛的，根据 1990 年 WHO 估计，目前全世界有 15.7 亿人（约占世界人口的 30）面临缺碘的危险1 ，有 23 亿的地方性甲状腺肿患
3、者，有 2 千万人由于碘缺乏而致智力发育迟滞3 。在我国，除了部分居住在高碘地区人口外，其余人口均生活在不同程度的缺碘地区，有约 3 500 万地甲病患者和 25 万典型的克汀病人，且每年新增加的 100 万智残儿童中有80是由缺碘造成的4 。据 1995 年我国十大城市碘营养调查和30 个省会城市新生儿 TSH 水平调查显示，碘缺乏病不仅流行于农村，在城市包括大中城市也同样广泛存在。 1.2 缺铁性贫血（ Iron Deficiency Anemia,简称 IDA）铁缺乏的损害主要是引起育龄妇女及学龄前儿童的营养性贫血，由此导致婴幼儿及儿童的认知能力、描述能力、精神运动等智力和体力发育障碍。
4、影响成人的工作能力和劳动生产率。对妇女的生活和生产影响尤为严重，它是世界上导致母体死亡的最主要原因之一，且使早产和流产及婴幼儿死亡的发生率显著增高。 3铁缺乏是世界范围内由于营养缺乏所引起的公共卫生问题中流行最广的营养缺乏病。全球有 19.9 亿人患贫血，有 36 亿人缺铁。最受影响的人群是妇女和儿童，尤其育龄妇女和学龄前儿童。铁缺乏在发展中国家最重，在发展中国家缺铁性贫血波及半数以上人群，其中南亚的一些国家打击最大，那里的育龄妇女和 5 岁以下儿童缺铁性贫血发病率高达 801 。在我国，铁缺乏也是普遍存在的，1992 年第三次全国营养调查中发现小学生中，IDA 的发生率为13.04%22.4
5、8%,中学生为 13.94%31.30，三岁以下儿童为1112 5 。成人中妇女的 IDA 患病率为 20以上，为成人男性的两倍，且农村高于城市6 。 1.3 维生素 A 缺乏（Vitamin A Deficiency,简称 VAD）维生素 A 缺乏是引起发展中国家儿童失明的主要原因，这一结论已随 1974 年世界卫生组织发布的报告而得到公认。除此之外，维生素 A 缺乏还与呼吸道及胃肠道的疾病发病率及死亡率密切相关。来自印度尼西亚7的研究报告表明：维生素 A 缺乏可使上呼吸道及腹泻的感染率提高 23 倍，使患轻度干眼病患者的死亡率提高4 倍。同时许多研究还证实8 ，9 ，维生素 A 对维持机体
6、的正常免疫功能是必需的，它的缺乏不仅影响体液免疫，细胞免疫和其它免疫功能，也与抗感染、抗肿瘤免疫密切相关，尤对儿童影响更甚。4坦桑尼亚9等国以社区为单位进行的补充维生素 A 行动，使婴幼儿和儿童死亡率均下降 30以上。 目前已有 76 个国家（包括中国）官方认为维生素 A 缺乏是重要的公共卫生问题之一1 。全世界受维生素 A 缺乏威胁的人口达 5.6 亿之多，2.58 亿人有亚临床维生素 A 缺乏。学龄前儿童受维生素 A 缺乏影响的人数达 1.9 亿1 。每年有 50 万儿童由于维生素 A 缺乏而致盲3 。在我国，严重缺乏维生素 A 的情况很少，但处于边缘性维生素 A 缺乏的情况很常见。199
7、2 年全国第三次营养调查表明，饮食中维生素 A 水平仅达供给量标准的 61.7，农村低于城市5 。中小学生饮食中维 生素 A 水平只达供给量的59.175.7%（城） ，48.257.2%(乡)6 。 2干预 2.1 联合干预的理论基础和可行性分析以上分别阐述了三种缺乏对机体的损害及流行状况，从中我们不难发现一些共同点。首先，三种微营养素缺乏的主要受害者都是妇女和儿童；第二，许多流行病学调查资料表明，这三种微营养素缺乏常常共存于同一社5区；第三，三种微营养素缺乏的干预方法相类似，且三者之间存在着密切的相互关系。如 Azizi 和 Ingcnbleck 等12的研究发现维生素 A 缺乏可导致碘缺
8、乏病的发生，可能的机理是当维生素 A 缺乏时可引起甲状腺球蛋白的糖基化发生障碍，致使甲状腺激素合成减少；Zeltscl-Me 等13的研究表明碘缺乏导致的甲状腺机能减退，将加重贫血，同时 Goswami 等14 的研究发现铁缺乏也导致碘缺乏病的发生，可能的机理是 I-型脱碘酶中含有起催化作用的铁离子活性中心（铁离子络合剂，2，2- 双吡啶） ，当铁缺乏时该酶的活性被强烈抑制,使甲状腺激素合成减少；维生素 A 缺乏和贫血之间也存在着密切关系，当维生素 A 单独缺乏时就可导致营养性贫血，临床上治疗缺铁性贫血时，如辅以 VA 可收到更好的疗效17 。可能的机理有如下三种观点：影响运铁蛋白合成，使肝贮
9、存铁释放入血障碍，引起骨髓缺铁，致造血下降。影响亚铁血红素合成时铁的利用，致红细胞分化障碍。维生素 A 缺乏时机体对感染的易感性增加，从而抑制骨髓造血。以上事实均证实了：三种缺乏共存于同一社区或同一人群且三者之间存在着密切联系，所以就某一地区或某一人群而言，单纯解决其中任何一种都不会真正改善那里人口的素质和生活质量。目前，每种缺乏都有一套各自独立的防治系统、管理机构和专业队伍。且重叠性很大，尤其在基层。若利用一套完善的防治系统，把其它两种纳入其中，将会大大地减少国家卫生资金重复投入的浪费，使之防治更科学、有效。我国在这方面的工作很有限，只是在历次全国营养调查和各种流行病学调查中发6现这三种微营
10、养素有重叠现象，但从没有人重视到把它们单列出来进行分析和讨论，仅在临床上从生理及病理学角度进行了一些数量极微的两种微营养素之间关系的探讨，基本上是 VA 和 Fe 之间的相互作用关系的研究，而三者之间的关系及 VA 和 I2，I2 和 Fe 之间的关系研究至今无人问津。实际上在我国这三种缺乏都非常严重地存在着，以往国家或相关机构都各自做着独立的防治工作。从国外的研究证实，单一进行的防治有时在重叠地区和重叠人群中并不能达到满意的效果，这就迫使我们去考虑怎样进行联合干预的问题。过去是地方病的 IDD，而今凡成为营养方面的一个公共卫生问题。在过去的几十年里，国家投入了大量的人力、物力、财力，建立了一
11、套完整而高效的防治系统，培养出了一批相当过硬的专业技术队伍，有经验丰富的老专家和具有先进思想的年轻知识分子，这批队伍在过去的几十年里为了控制 IDD 的流行及实现 2000 年实际消除IDD 做出了卓越的贡献和巨大的成就。若能利用此套人员和机构在防治 IDD 的同时加进 IDA 和 VAD 的防治，即搭车原理，势必对整个区域人口素质的提高更科学有效，又能使国家卫生资金避免重复投入的浪费。所以无论从理论方面还是实际工作方面联合干预都是可行的和必要的。 2.2 干预措施 对微营养素缺乏干预的原则为有效和持久。因此，在保证有效的前题下，采取的方法应是简单、经济且能够生7活化。目前有三种：饮食多样性、
12、食品强化及补充。 2.2.1饮食多样性：此方法的最大优点是利用食物本身的天然性。许多食品尤其绿叶菜、桔黄色菜和水果，含丰富的胡萝卜素、铁、抗坏血酸、叶酸及 B 族维生素。海产品中富含碘等，而且谷类和家畜也是许多微营养素的良好来源，如果人们能很好地认识这些食物的特点，自觉地调整饮食习惯，养成良好的饮食方式，这将是一个根本的、长期的解决此问题的手段。对于新生儿，提倡母乳喂养，因为母乳喂养能最大限度地保证三种微营养素的供应。 2.2.2食品强化：食品强化在许多发达国家已经证明对消除微营养素缺乏是一个行之有效的方法。食盐加碘就是一个成功的例子，已被普遍应用。我国也从 1995 年末开始实行全民食盐加碘
13、。还有许多食品可以加碘、铁和 VA，如面粉、谷物、油、糖和味精，这些食品消费普遍、每日摄入量也较均衡，且无季节因素干扰，目前从技术上两种甚至三种元素的强化已成为可能，在婴儿食品和断乳食品的多种营养素强化上已有成功的经验，最近Hyderabad15已成功地研制了碘、铁同时强化盐的例子，它们的生物利用率及稳定性都较好。除了工业手段外还 有一个更重要的家庭和社区水平的强化方法应引起我们的重视，有些地区通过把叶8子、豆子、鱼和昆虫进行脱水干燥的方法来富集其它营养素。这些方法简单，使用的地方资源廉价，这种方法很有潜力。 2.2.3补充：对于以上两种以食物为手段的方法，尤其对调整饮食结构来讲，是一个缓慢而
14、不稳定的过程。为了尽快解决因缺乏微营养素而造成公共卫生问题的地区的状况，必须使用另一种即时生效的干预措施 以胶囊、片剂、注射等形式进行各营养素的补充，目前补充的渠道多层次、多种类，而且都在尝试把此项工作纳入现存公共卫生项目和初级卫生保健中去。如尼波尔15通过计划免疫给儿童补充碘及 VA，通过学校为学龄儿童进行补充，通过妇幼保健机构人为补充已取得成功；印度15也通过初级卫生保健中心和妇幼保健机构对怀孕及乳母进行补充铁和叶酸，通过初级卫生保健中心给 15 岁儿童补 VA；泰国15 通过学校给学生补碘；印度尼西亚15通过乡村所和社区卫生保健中心给孕妇补铁、给儿童补 VA，从以上这些国家成功的补充方式
15、看把多微营养素的补充工作纳入现有的卫生服务项目体系，如计划免疫和初级卫生保健中去是可行的，这样并不需要增加很多管理工作，还可避免人力、物力及财力重复投入的浪费。但若要真正做好这项工作，必须有政府部门的承诺，适宜的政策、资源的动员以及多部门的协同行动。 9参考文献 1世界卫生组织简报（中文版） R.1997，3：11-15. 2联合国儿童基金会驻华办事处.儿童生存、保护和发展世界宣言和执行 1990 年代儿童生存、保护和发展世界宣言行动计划 M. 3Frederick L.Trowbridge,Suzanne S.Harris,Jams Cook,et al.Coordinated Strate
16、gies For Controlling.Micronutrient Malnutrition:A Technical WorkshopJ.Nutr.1993,123:775-787. 4杨长平. 碘缺乏病的研究进展J.中国地方病学杂志，1994，13 （特刊）：27-31. 105葛可佑，程列，常莹，等.90 年代中国青少年的营养状况J.营养学报，1995，17（3）：345-349. 6葛可佑，程列，常莹，等.九十年代中国人群膳食与营养状况J.营养学报，1995，17（2）：123-133. 7Sommer AkKatz J,Tarwotjo I,et al.Increased risk of respira
