《围手术期抗菌药物应用及Ⅰ类切口处方点评》由会员分享，可在线阅读，更多相关《围手术期抗菌药物应用及Ⅰ类切口处方点评（54页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、围手术期抗菌药物应用 及类切口处方点评邓邓 楠楠湖南省人民医院湖南师范大学第一附属医院药学部u手术部位感染 u手术切口的分类 u手术部位感染的细菌学 u预防性应用抗生素的适应证 u预防用抗生素的选择 u预防应用抗生素的方法 u预防SSI的其他措施 u类切口处方点评内 容概 况 感染是最常见的手术后并发症 外科创口感染会延长住院时间至少一周 通过预防外科创口感染，合理的预防性抗生素有潜力降低患者的发病率，并能减少许多感染危险高的外科手术的住院费用 不适当或者无区分的应用预防性抗生素会增加药物中毒的机会，增强耐药性并增加费用一、手术部位感染 定义手术部位感染(surgical site infec
2、tion，SSI)是指围手术期(个别情况在围手术期以 后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 ，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等。SSI 约占全部医院感染的15，占外科病人医院感染的3540。 区分SSI 的概念比“伤口感染”要宽，因 为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙 的感染。比“手术后感染”的概念要窄而且具 体，因为它不包括那些发生在手术后不同 时期，但与手术操作没有直接关系的感染 ，如肺炎、尿路感染等。 诊断标准 切口浅部感染: 术后30天内发生、仅累及皮 肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者 ：(1) 切口浅层有脓性分泌物(2) 切口浅层分泌物培养出致病菌(3) 具有下列症状之
3、一：疼痛或压痛，局部 红、肿、热，医师将切口开放(4) 外科医师诊断为切口浅部感染 注:缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位 感染 诊断标准 切口深部感染：术后30天内(如有人工植入物如人工 心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等术后 1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备 下述情况之一者：(1)从切口深部流出脓液(2)切口深部白行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳 性且具备下列症状体征之一：体温38，局部疼痛或压痛(3)临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口 深部有脓肿：(4)外科医师诊断为切口深部感染注: 感染同时累及切口浅部及深部者，应诊断为深部感染 诊
4、断标准 器官腔隙感染：术后30天内(如有人工植 入物术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或 腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至 少具备以下情况之一者：(1)放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物(2)器官腔隙的液体或组织培养有致病菌(3)经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔 隙有脓肿(4)外科医师诊断为器官腔隙感染 SSI的发生与手术野所受污染的程度有关 既往将手术切口分为三类：类清洁切口类可能污染的切口类污染切口 目前普遍将切口分为四类,具体见下表。二、手术切口分类美国国家科学研究委员会创口分类类 别标 准感染率（%）类(清洁) 切口 无急性炎症，或者未进入消化道、呼 吸道、泌尿生
5、殖道、胆道；未违反无菌 操作；创口一期愈合 4h）；化脓或者脓肿（活动 性感染）；内脏手术前穿孔 3040 皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但 在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革 兰阴性杆菌及厌氧菌。 在任何部位，手术切口感染最常见的病原菌 是葡萄球菌如金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄 球菌; 其次是肠道杆菌科细菌如大肠杆菌、肠杆 菌属、克雷伯菌属等。 SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大 多数是内源性的，即来自病人本身的皮肤、 粘膜及空腔脏器内的细菌。 手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖 道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌， 在结直肠和阴道还有厌氧菌，它们是这些部位
6、器 官腔隙感染的主要病原菌。抗生素对SSI的预防作用无可置疑，但并非 所有手术都需要,一般的I类即清洁切口手术大多无 须使用抗生素,其具体适应证如下:(1) 部分II类及III，IV类切口手术，主要 是进入胃肠道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖 道的手术；(2)使用人工材料或人工装置的手术，如心 脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置 换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术； 三、预防性应用抗生素的适应症 (3)清洁大手术，手术时间长，创伤较大， 或涉及重要器官、一旦感染后果严重者，如开 颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术 或断流术、脾切除术、眼内手术等；(4)病人有感染高危因素如高
7、龄(70岁)、糖 尿病、免疫功能低下尤其是接受器官移植者、 营养不良等。 选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、 切口类别和病人有无易感因素等综合考虑，原则 上应选择相对广谱，效果肯定，安全及价格相对 低廉的抗菌药物(杀菌剂而非抑菌剂)，头孢菌素 是最符合上述条件的； 主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代 头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定； 进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病 原菌是革兰阴性杆菌，一般使用第二代头孢菌素 如头孢呋辛。四、预防性应用抗生素的选择 复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素 如头孢曲松、头孢噻肟； 下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽 部粘膜的头颈部手
8、术多有厌氧菌污染，一般是在第 二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的药物。 广泛高效的抗菌药物不仅价格昂贵且容易导致二 重感染和其它不良反应，诱导细菌耐药性产生。 各种手术预防用药选择表手 术预防用药选择头颈外科手术头孢唑啉/头孢拉定经口咽部粘膜切口的大手术头孢唑啉/头孢拉定+甲硝唑心脏手术头孢唑啉/头孢拉定；头孢呋辛 神经外科手术头孢唑啉/头孢拉定；头孢曲松血管外科手术头孢唑啉/头孢拉定 乳腺手术头孢唑啉/头孢拉定腹外疝手术头孢唑啉/头孢拉定 应用植入物或假体的手术头孢唑啉/头孢拉定；头孢呋辛 骨科手术 头孢拉定 /头孢唑啉/头孢呋辛胸外科手术(食管、肺)头孢唑啉/头孢拉定/头孢呋辛/ 头孢
9、曲松胃十二指肠手术头孢呋辛/头孢美唑胆道手术头孢呋辛/头孢曲松/头孢哌酮 ；头孢哌酮-舒巴坦 阑尾手术头孢呋辛/头孢噻肟；+甲硝唑结、直肠手术头孢呋辛/头孢曲松/头孢噻肟 ；+甲硝唑泌尿外科手术头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术头孢呋辛/头孢曲松/头孢噻肟 ；+甲硝唑 接上表 病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡 萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌 可用氨曲南； 万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证 ，例如已证明有 MRSA 所致的SSI流行时； 喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐 药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证 明有效。注意:国外学者进行的动物研究清楚地
10、证实： 1、当创口污染时需要治疗性抗生素集中在血液循 环中和受伤组织中；2、细菌很有可能随着外科手术的开始即进入组织 ，并且这个进入过程一直持续到创口被封闭；3、在细菌污染的3小时后使用抗生素对降低创口 污染的发展是无效的；五、预防应用抗生素的时间4、外科手术切口的最初23个小时被认为是预防的 “有效的”或“决定性”时期，此时，动物伤口对抗生 素的有益作用是最容易接受的。这个预防性抗生素应用 的决定性时期随后也在人类被证实。5、对最大效能而言，抗生素应当在决定性时期尽可 能早地在伤口处以治疗浓度出现，并且持续到伤口愈合 。因为术后所用的抗生素在此决定性时期不能达到治疗 浓度，所以外科预防的时间
11、安排在预防术后伤口感染方 面是无益的，而且感染率与那些没有接收抗生素治疗的 患者的感染率是相似的。 预防性抗生素应当在手术室的外科操作 之前应用，在麻醉诱导之前应用； 在手术切口前2小时内给药，预防性的抗 生素是最有效的； 如果手术前2小时之前给药或者手术后任 何时间给药则感染率显著增加。研究结果显示：注:血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全 过程,常用的头孢菌素血清半衰期为12h，因此，如手术延 长到3h以上，或失血量超过1500m1，应补充一个剂量，必要 时还可用第三次。如果选用半衰期长达78h的头孢曲松，则 无须追加剂量。给药时机 :给药地点 :给药方式 :在切开皮肤/黏膜前3
12、0分钟2小时应在手术室给药静脉给药合理的预防用抗生素给药方法和时间六、术后预防性抗菌药物的 使用时间不宜过长抗菌药物应用时间应要求能覆盖感染危险期（即抗菌药物覆盖期），但尽可能缩短。 七、围术期预防性抗菌药物的应用应注意 抗菌药物的耐药性检测结果 细菌耐药性是抗菌药物发挥预防、治疗作 用的最大障碍，及时对院内常见细菌的药物 敏感性进行调查分析，才能指导临床用药， 使抗菌药物在抗感染中发挥重要的作用，这 也正是医院开展抗菌药物耐药性动态检测的 意义所在。一个医院对某种抗菌药物用的越 多，细菌对其耐药性就越强。 尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌 定植于病人的机会； 做好手术前准备工作，
13、使病人处于最佳状态，如控 制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等； 传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误 区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加SSI 的机会.在毛发稀疏部位无须剃毛,在毛发稠密区应在手 术开始前在手术室即时剃毛。 八、预防SSI的其他措施尚有较多因素能影响SSI发生率，须采取综合预防措施 ： 严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护 组织，彻底止血； 可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引 流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔 除； 局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血 块、异物碎屑和残存细菌，但抗生素溶液冲洗创 腔或伤口并无确切预防效果，不
14、予提倡。 抗菌药物合理用药点评依据 u 卫生部抗菌药物临床应用指导原则 2004.8 uu 卫生部卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物临床应用监测网、细菌耐细菌耐 药性监测网药性监测网 20052005 uu 处方管理办法处方管理办法 2007.52007.5 u 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用 管理的通知 （48号文件） 2008.3 u 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问 题的通知 （38号文件） 2009.3 uu 医院处方点评管理规范（试行）医院处方点评管理规范（试行） 2010.32010.3 九、类切口围手术期用药处方 点评卫生部办公厅 关于抗菌药物临床应用管理
15、有关问题的通 知 卫办医政发200938号一、以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一 步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理医疗机构要严格按照抗菌药物临床应用指导 原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加 强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖 抗菌药物预防手术感染的状况。 二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 三、严格执行抗菌药物分级管理制度 四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立 抗菌药物临床应用预警机制一般情况下，普外科类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下 列情况时考虑预防用药： （一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手 术持续时间超过2小时、污染机会多； （二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如 大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等； （三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管 外科手术等； （四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功 能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、 长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等； （五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率 异常增高； （六）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行
