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1、咳嗽辨治经验琐 谈北京广安门医 院赵金铎讲述朱建贵整理咳嗽一症,病因多端,外感内伤均可导致。按八纲而论,有表里寒热虚实之分。以脏腑而 言,“五脏六腑 皆令人咳,非 独肺也”。素问咳论医学三字经咳嗽亦云“肺为气之主,诸气上逆于肺则呛而 咳,是 咳嗽不止于肺,而亦不离乎肺也。”是以咳嗽 并非小恙,施治不妥,可缠绵不愈,甚则酿成大病。临证辨治,务求思路要宽,方法宜广,用药须 活,但又 要切中要害。减,周身和,饮食增,数日而痊。一、表邪未解 者宣之表邪未解,肺失宣降的咳嗽,一般来说,常见的有两种情况,一是风寒束表,肺失 宣发,表现 为咳嗽声重,鼻流清涕,身恶风寒,周 身酸懒,无汗,舌 淡苔白,脉浮有力
2、,治宜辛温宣肺,成方可 用三拗汤,主要常用药物有麻黄、苏 叶、芥穗等。二是风热束表,肺失宣和,表现 为咳嗽声重,鼻塞咽干,干咳或有少量粘痰,身有微热,无 汗或有微汗,脉浮数,舌质边红,苔薄 白,治宜辛 凉宣肺,成方可用桑菊饮变通,常用药物有竹 叶、桑叶、薄荷、淡豆豉等。余 曾治一妇 人,患咳嗽 月余,曾服牛黄上清、牛黄解毒等丸药数十粒,咳嗽 不减,日益加重,延余诊 治。症见咳嗽声重音哑,胸闷不舒,饮食无 味,全 身酸楚,苔白满布,脉见浮紧。此 乃表证未 除,过早过多服用寒凉药物,以致药过病所,冰伏其邪,致肺气失宣,邪不能外达,遂用 宣肺解表法,以加 味杏苏散三剂,服后微汗 出,随之 咳嗽二、邪
3、热薰肺者清之素有内热、薰蒸于肺,或表邪入里化热的咳嗽,临床主要表现为咳嗽咯痰色黄而粘稠,或痰带腥 味,且不易咯 出。常伴有口干舌燥、欲饮冷饮等症状。治宜清凉之剂,可用泻 白散变通,常用药物有批把叶、黄琴、知母、竹茹等。清凉药 物不宜过量,中病即可。因肺为娇脏,苦寒太过则易化燥伤津。但 当病重之时,药量太轻,犹如杯水车薪,无 济于事。这就要权衡病情轻重,合理地选用药物,使之恰到好处,无太过不及之弊。刘某男朽岁干部年月日初诊。自诉七六年以来感胸闷,咳吐黄粘痰,季节变换,气候转化时尤为明显,近一年来未见减轻。四肢常见大 片 红 色尊麻疹,大便干,小便黄。外院支气管镜检查报告 为右肺炎症,支气管 内膜
4、淋巴结核,某结核病院又报告为“过敏性肺 炎”,未能确诊。现 自觉乏力明显,颜面腊黄,舌质红苔黄腻,脉右弦细而 滑,左尺弱。辨为痰热交阻,兼有肺 阴虚,治以清热化痰,佐以养肺阴。处方知母克瓜萎仁克杏仁克冬瓜仁克赤芍克丹皮克茅芦根各克桑叶克南北沙参各克天冬克桃仁克甘草克。服药剂,病情大减,后守方 出入,调治半年而安。三、燥邪伤肺者润之燥邪伤肺的咳嗽,临床主要表现为干咳无痰,或少量黄粘痰,痰中常带血丝,口干欲饮,手心干燥而觉热,舌苔少而无津,脉细数。多因 内热久羁化燥伤其肺阴,或因在高温条件下工作,汗多饮少,耗伤肺 阴,酿成燥咳。治宜润肺清燥,可用清燥救肺汤或桑杏汤变通,常方药物有天冬、麦冬、沙参、
5、贝母、梨皮等。以上是指温燥而言,还有凉燥咳嗽证,要从病因、季节上辨识,不多赘言。治燥咳不要只着眼其无痰或痰量多少,要从四诊全面分析,才能作出正确的诊断。余 曾治一老年妇女,患咳嗽数日,吐大量白色粘痰,唇干舌红,舌 上无津,脉细数无力,余诊为温燥咳嗽,拟桑杏汤加味,服 三剂而愈。四、肺气欲 闭者降之肺气郁闭的 咳嗽,主要临床表现 为咳嗽胸满,气促痰多,两肋胀痛,善太息。多因气郁上逆,肺失肃降所致。成方可用苏子降气汤,常用药物有苏子、杏仁、瓜萎皮、莱旅子、沉香、积壳等。必须注意,运用降气药物不可太过,否 则易伤正气。刘某男岁年月日初诊。反复咳嗽咯白痰十余年,每于气候转凉时发作。近半年来 咳嗽不断,
6、咯白泡沫痰、咽痒、喉中痰鸣、口干欲饮、尿黄便干、舌暗红、脉弦滑小数。胸 透示慢性支气管炎、轻度肺气肿。治拟理肺降气,佐以清化。处方瓜萎克杏仁克炒打桑白皮炙克牛芬子克炒打黄琴克知母克赤芍克丹皮克苏叶克葛根克积壳克生 甘 草克。年月日再诊药 后诸 症 好转,唯仍感天凉时晨起咳嗽有痰、口渴、口苦,纳食、睡眠,二便均调,舌质暗,苔薄黄,脉沉细而弦,仍守上 方去甘草加百部克续服,病情渐 平。五、营卫不调、少阳气郁 者和之营卫不调者主要临床表为咳嗽上气、汗云南中医杂 志年第期出恶风,胸闷气短,舌质正、苔薄白,脉浮缓。多因风邪伤卫所致,成方可用桂枝加厚朴杏子汤。少阳气郁者主要临床表现为咳嗽胸闷、两肋胀痛、寒
7、热往来、口苦咽干、苔薄白、舌边红、脉弦小数。多因少阳转枢失灵,气逆犯肺所致。可用小柴胡汤加杳仁、桔梗、积壳等。曾治一男性老人,素有喘疾,近患感冒,咳喘并作,汗出恶风,胸 闷,难以平卧,脉见浮缓,舌质正,苔薄白。拟桂枝加厚朴杏子 汤加葛根克,服三剂诸症缓解。又治一女性壮年,患咳喘十余年,用定喘汤、六君子汤、都气丸等均效不显,余用小柴胡汤合桔积姜汤,服三剂,症状大有改善。咳喘通过和解少阳,转枢气机可 以得以平息,看来“少阳转枢”对 人体所 起 的作用,值得进一步研究。六、肺、脾、肾虚者补之肺 虚咳嗽有肺气虚与肺阴虚之别。若肺气虚者,多因素体阳虚损伤肺 气所致,主要临床表现为咳嗽声低、气短乏力、自汗
8、、畏寒怕冷,可用保元汤变通。若肺阴虚者,多因素有内热,喜嗜辛燥食物,耗伤肺 阴,或房事无度,耗 阴伤精所致,主要临床表现 为干咳少痰,骨蒸盗汗,五心烦热,可用沙参麦冬汤、百合固金汤或秦芜扶赢汤,随证投之。脾虚咳嗽多 由脾气虚弱,或 因饮 食不节、痰浊 内生、或因久泻伤脾,致使土不能生金,肺失肃降所致。主要临床表现为咳嗽气短、腹胀纳差、痰多清稀,可用六君子汤变通。肾虚咳嗽多因肾阳不足、肾不纳气、水湿上泛所致。主要临床表现为咳时遗溺、痰多清稀,呼吸困难,不能平卧,腰膝酸软,亦常兼肾阴不足证,可随证选用肾气丸、纳气汤、金水六君煎。曾治一劳嗽,赵某男岁教 员。因工作劳累,又无条件注意营养,于年春患咳嗽
9、,咯少量痰,午后低热,乏力,纳差,食后腹胀,大便稀,右肋时痛,经某医院检查确诊为肺结核,用抗疹药物链霉素、雷米 封等治疗,全身症状未见好转。年春来京经某结核病研究所拍片检查,为认是干酪样结核病灶,遂延余诊治。见舌体胖才质淡嫩、苔薄白、脉浮无 力,此 乃虚嗽也。因劳累过度营养不足,脾土失健,生金无力,肝失制约,横犯脾土所致,宜培土生金抑木法,用六君子 汤合痛泻要方加味投之。处方党参克白术克获荃克甘草克陈皮克清半夏克白芍克防风克百部克阿胶珠克。连服月余,诸症均减,后 用本方改配 丸药调理近一年。年春复查,病灶趋于钙化,症情稳定,今已痊 愈。七、久虚 欲脱者 墙之久虚欲脱之 咳嗽,多因久嗽伤肺,肺气
10、失叙所致,主要临床表现为咳嗽时大汗 出,气不接续、遗溺便稀、面色吮白,精疲 乏力,成方可用独参汤、参 附汤、诃子散加五味子等。袁某男岁农民年夏来信云近患咳嗽,汗 出乏力,早泄失精,县医院检查排除结核病,中医治疗效亦不显。余复函嘱其再请当地 中医诊视舌脉,信告于余。后来信称某中医说脉浮无力,舌质淡,苔薄白。据此便认为乃劳累过度,肺气 受损,卫外失职,长期汗 出耗阴伤液,阴损及阳所致。拟用固墙法一方邮去,方为炙黄茂克桂枝克白芍克炙草克媲龙牡各克麻黄根克浮小麦克百部克桑缥峭克益智仁克打大枣八枚劈。息者后函告连服二 十余剂,咳嗽及诸症均减,逐渐康复。诊治咳嗽的关键是要有准确的辨证,辨证准确,论治才能恰
11、当。在辨证时,既要注意到主证,又要注意到兼夹证既要注意到肺脏疾患,又要注意到其他脏腑的病变。在论治时,既用善于运用常法,又要注意运用变法既要抓住一法的恰当运用,又要善于根据证情的复杂性而配合运用两法或三法。选用方剂时,既要有主方,又 要善于变通,灵活运用。这样才能取 得较好的疗效。上接页邪 的治法,有 用于痰厥 不语,乳房 肿 块之证,亦可 用于中风痰涎塑盛,喉痹痰奎 喉间,宿食停积胃脱,误食毒物尚留胃中,以及干霍乱吐泻不得等病情急剧而又 急需吐出之证。如易巨荪医案,以瓜蒂散治疗痰厥不语证,某,女,素无病,忽一日气上冲,痰塞喉中,不能语言,此饮邪横塞胸中,当吐之,投 以瓜蒂散,得吐后,即愈。“
12、蛔厥者,乌梅丸主之。”,蛔厥证候也确有偏寒偏热之 异,但仍以寒热错杂为多。如尤在径 医案某,鱿厥心痛,痛则呕吐酸水,手 足厥 冷,宜辛 苦酸治之。川连桂枝归 身元胡、乌 梅、川 椒、获等。川徕子、炮姜等药。治疗热厥时,要及时识别热邪 内伏的病机,不为假象所惑,急以清热或攻下,使热毒有出路,尚可向愈如果误用温补,则邪热益炽,病更危笃。当然,热厥亦可演变为寒厥,可遵循辨证论治原则救治。在厥阴病的危重急症中,有里真寒外假热之象,又有里真热外假寒之候,这就增加了认识疾病本质的困难。因此,全面分析病情,认真细致辨证,识别寒厥与热厥,特别是热厥病机与诊断,在抢救 中是一个重要的关键。本文承杨红医师协助整理谨此致谢
