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1、作者单位: 100853 北京 解放军总医院南楼呼吸科胸膜疾病的研究进展俞森洋近年来,胸膜疾病的研 究已取得进展,例如美国胸 科医师协会主办的网站上 相关文献就增加了4倍。尽 管如此,有关胸膜疾病的诊断和治疗仍有许多问题没 有解决,缺乏前瞻性对照研 究。1 有关胸腔积液形成机制 的新理论1传统观点认为:胸液是从壁层胸膜进入,脏层胸膜 吸收的,胸液的形成是由于壁层与脏层胸膜之间的静 水压、 胶体渗透压和胸膜腔内负压的压力差改变。 近年 提出与传统观点不同的新理论认为:胸液从体循环支 配的壁层胸膜上的毛细血管滤过进入胸腔,然后经壁层胸膜上的淋巴管微孔重吸收,淋巴管泵的作用可产 生静水负压,故胸腔的
2、淋巴引流能携带大量胸液。 脏层 胸膜对胸液的形成或重吸收几乎都不起作用。胸液的 形成和回吸收通常都是缓慢进行的,一个成人每天只 产生100200 m l的胸液,而以前认为每天有几升的胸液通过胸腔。 正常情况下,因为胸液进入和返出胸腔 的速度相等,故无胸液积聚,当胸液的形成和重吸收这 个动态平衡被扰乱时,即发生胸液的异常积聚。2 胸膜疾病的诊断进展2. 1 渗出液与漏出液的鉴别2 L ight提出的标准: (1)胸液蛋白质与血清蛋白质之比大于0. 5; (2)胸液乳酸脱氢酶(LDH)与血清LDH之比大于0. 6; (3)胸 液的LDH为血清LDH正常值上限的2?3。符合以上 任何一条标准为渗出液
3、。均不符合者为漏出液。与过去综合胸液外观、 常规、 比重、 生化等许多指标来区分 的标准比较,L ight的标准简明扼要,界线分明,已公 认为鉴别渗出液与漏出液的金标准,其敏感性98%99. 5% ,阴性预计值96%。 对ICU患者,尽管存在营养 不良、 血液稀释、 感染、 肝或肾功能衰竭等多种影响因素,已有多个研究证明,L ight的标准也同样适用。其 他指标,包括白蛋白、 胆固醇、 淀粉酶、 胸液PH、 甘油 三酯和胆红素等,对诊断渗出液有辅助作用。CT显示有胸膜肥厚,B超发现胸液回声增强,胸液中有带状反 应物,或胸膜包裹、 分隔、 增厚均提示为渗出液。2. 2 影像学的床旁应用 随着胸膜
4、疾病影像学(CT 和超声)检查的普及,超声检查由肺科医生,而不是由超声科医生来操作已有可能。因为超声检查仪已经不 再是太昂贵的仪器。在某些国家的ICU或急诊室、 肺 科或ICU的医生还用它来帮助放置胸腔导管或胸腔 穿刺、 发现深静脉血栓、 检查胸部创伤患者气胸的可能 性。 最近肺科医生的研究显示,用超声来确定和指导胸 腔穿刺是非常有用的。研究表明3,根据胸部X线片 和物理检查来确定的穿刺部位,与经超声检查确定的 穿刺点比较,在172例体检预定的穿刺部位中有25例 是不正确的(17例没有积液, 12例在肝或脾的位置)。3 某些胸膜疾病的诊治3. 1 ICU中的胸腔积液 对ICU患者所患胸腔积液
5、的研究比较少。A zoulay等的研究表明4ICU中胸腔 积液的发生率取决于检查方法而且有很大差异,从体 格检查的大约8%到常规超声检查的60%以上。ICU 患者易发生胸液的原因有:因为休克而大量静脉补液, 患肺炎而发生肺炎旁积液,或诱发呼吸衰竭而行机械 通气,以及心力衰竭、 肺不张、 低蛋白血症和肝病等均 常发生于ICU患者。此外,血管外导管移动、 膈下病变 也可引起胸液。在外科ICU ,心脏和腹腔手术常引起 大量、 持久的胸液,多发创伤则常合并血胸。 胸腔穿刺是临床上很常用的技术。但在ICU ,它 的应用则明显受限。因为患者常不能配合采取常规胸 穿所需的坐位,在正压机械通气的情况下,如果穿
6、刺针 触及肺,那么由此引起的气胸可能很快发展为张力性 而危及生命。L ichtenstein等的报道表明5,以B超协 助穿刺定位,只要胸膜间距离 15 mm ,胸腔内液体超 过3个肋间,患者没有胸穿禁忌证(烦躁不安、 严重缺 氧或血流动力学不稳定),那么胸腔穿刺是安全的,即 使是正在接受机械通气并加用呼气末正压(PEEP)的 患者。Fartoukh等6报道的气胸发生率为7% ,经胸导 管引流后均完全吸收。有45%的患者经胸穿改变了诊 断, 33%改变了治疗。 胸膜疾病中主要问题之一是肺炎旁积液和脓胸的 处理。 在已分隔的胸腔积液的处理中,溶纤的地位仍有 待确定。现英国正在进行前瞻性多中心的研究
7、: 350例 肺炎旁积液患者随机分为链激酶或生理盐水胸腔内注 射组。我们期待研究的结果。8临床肺科杂志 2005年1月 第10卷第1期 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.在美国,溶纤治疗方法已有明显改变,已不再应用 链激酶,而是用尿激酶,最近又改用组织型纤溶酶原激 活剂(tissue2type plasm inogen activator, t2Pa)。在一 研究中, t2Pa似乎不如链激酶有效,但该研究所用t2Pa的剂量较少(只有4mg)。 最近有报道7,在16个月 婴儿中, 2 mg
8、t2Pa有很好的疗效。 3. 2 嗜酸细胞增多性胸腔积液(Eosinophilic pleuraleffusion, EPE) EPE的定义是:胸液中嗜酸细胞增多 (嗜酸细胞至少10% ), Kalomenidis8综述了胸液嗜酸 细胞增多的病因及其诊治方法,他们证明, EPE并不 是以往认为的良性积液的标志,很多情况都可引起 EPE,胸膜腔中有气或血是EPE的最重要原因。其次 感染、 恶性胸液、 肺炎旁积液、 药物诱发或良性石棉胸 液都可以是嗜酸细胞性的。Spain最近的文献显示, 60 例肺栓塞引起的胸液中60例(100% )均是渗出液,而 以前认为肺栓塞引起的胸液可以是渗出液,也可以是
9、漏出液。在肺栓塞所致60例胸液中,有18%是EPE。 如果在胸腔中没有气体和血,那么约有40%的EPE 找不到病因。至今缺乏评价EPE鉴别诊断方法的研 究,因此今后有必要根据患者的临床特点,选用无创或 有创性诊断技术,以推进EPE的临床研究。 3. 3 肝性胸液 肝硬变和门脉高压患者可发生胸液, 胸液可以和腹水同时发生,也可以单独发生。 肝硬变患 者易发生胸液通过两种机制:肝脏蛋白合成能力降低 导致低蛋白血症,然而更重要的机制是腹水通过膈淋 巴管或膈肌上的缺损,在腹2胸腔压力梯度的影响下跨 膈移动,从而导致急性或慢性胸液的积聚。 核素扫描或 腹水中注入美蓝而在胸液中发现,可证明腹2胸液体的 流
10、动。腹水量不多时可全部进入胸腔而使临床腹水征 不明显。 通常认为多数肝性胸液是大量的右侧漏出液。但Kinasew itz等的报道显示9,很多肝性胸液是少量至 中等量,并强调,同时有胸液和腹水的患者应分别都取 样化验。胸液取样的一个理由是排除自发性细菌性胸 膜炎,这是与发生于肝硬变患者的自发性细菌性腹膜 炎十分相似的。当胸液中的中性白细胞数 0. 5109?L或胸液细菌培养阳性时,可诊断细菌性胸膜炎,并应 用抗生素来治疗。 肝硬变合并胸液的治疗,开始时主要 采取针对基础肝疾病和减少腹水的措施,如补充营养 和蛋白,给予利尿剂和限制盐的摄入,必要时行胸腔穿 刺抽液。 这些措施一般都是有效的,但如果胸
11、液仍持久 大量存在,有些专家即采用胸腔内注入硬化剂(四环 素)、 胸液引流后经胸腔镜喷洒不含石棉的滑石粉、 经 胸廓切开或胸腔镜修补膈肌缺损来治疗。这些方法有 少数成功的报道,但大多数疗效不佳。 患有大量肝性胸 液的患者,行胸腔导管引流应谨慎,因为已有文献报告 因此丢失大量蛋白和电解质而导致死亡的病例,死亡 也可能与膈肌存在大缺损,致使液体迅速丢失有关。 众所周知肝性胸液的治疗是困难的,理想的治疗应是肝 移植,但这只有很少数的患者可以获得。 对内科治疗效 果不佳患者的最佳替代方法是放置经颈静脉肝内门脉 系 统 分 流(transjugular intrahepatic portosystem
12、icshunt, T IPS)。文献报道9T IPS治疗肝性胸液的成功 率为58%91%。但也有一定的并发症和死亡率,如 诱发肝性脑病、 晚期肝功能衰竭、 静脉曲张出血等。 3. 4 原发性自发气胸 尚没有统一的治疗原发性自 发气胸(pri mary spontaneous pneumothorax, PSP)的 方法。Noppen认为10PSP的治疗应首选胸腔穿刺抽 气,在其研究中,将首次发生的PSP随机分为两组,一 组接受手工胸腔穿刺抽气,另一组胸腔置管引流,结果 在手工穿刺抽气治疗的27例患者中有16例(59% )治 疗成功,其中13例没有住院。 最重要的是,在用手工抽 气成功治疗的患者
13、中,气胸复发率比初始用胸腔置管 的患者要少。 如果手工抽气治疗失败,那么接着应该做 什么?大多数患者应该给予胸腔置管引流来治疗,或应 该考虑进行胸腔镜的检查治疗来防止复发。Noppen 认为10,应用内科胸腔镜检查和吹入滑石粉有引起 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)个案报道也许是最好 的治疗方法。 而有些学者认为经外科胸腔镜(电视辅助 胸腔镜)结扎肺大泡和胸膜摩擦术是最有效的。 有必要 进行多中心的前瞻性研究来比较这两种方法的优劣。 许多胸膜疾病都用胸腔内置管引流的方法来治 疗。 然而,Baumann等的研究表明11,关于胸腔置管和 引流装置的理想处理仍有许多问题有待解决。选用的 胸导管粗细应适
14、应临床情况,如果是大量的胸膜漏气, 或气胸患者正在机械通气,或需要引流粘性的胸液,如 血性、 脓性胸液,需应用较粗的胸导管,而对漏气量较 少或自由流动的胸液可用较细的胸导管。放置胸导管 后引流装置的选择也很重要,现在有多种市售的引流 装置可供选择,理想的引流装置应该是密封、 确保单向 (不回流),负压可准确调整和监测负压,并与引流管配 套,注明在不同负压下排气或引流胸液的流速的引流 装置。关于胸液引流管何时可以拔除的问题, Younes 等对139例患者进行的前瞻性随机对照研究表明12, 当每日引流液200 m l时拔管是适时的,与引流液 100 m l?d时比较,不影响患者的住院时间、 住院
15、总费 用,也不增加胸液重新积聚的可能性。过去10多年来 的经验表明:用较细小的胸腔引流管,在大多数情况 下,似乎比用粗大引流管更有效。 但导管放置位置的准 确性比起所用胸腔引流管的粗细更重要。 当我们对胸膜漏气患者进行处理时,重要的是对 漏气量进行半定量。Cerfolio主张13根据对漏气程度 的半定量,将其分为四类:最大量和最不常见的漏气是 持续漏气,即整个呼吸周期都存在漏气;第二种类型是 吸气性漏气,即只在吸气时存在漏气,此类型并不常 见,几乎全部见于应用呼吸机的患者;第三种类型是呼9临床肺科杂志 2005年1月 第10卷第1期 1995-2005 Tsinghua Tongfang Op
16、tical Disc Co., Ltd. All rights reserved.气性漏气,即只在呼气时存在漏气;第四种类型是用力 呼气性漏气,即只有在患者咳嗽时存在漏气,漏气解除 时,先从持续漏气变为呼气性漏气,然后再变为用力呼 气性漏气。 现在应用的一些引流系统有漏气量计,这是 可将漏气量分为零至7分的标尺。Cerfolio等13在最 近的研究中表明,在消除漏气的有效性方面,水封瓶引 流超过胸廓切开术后吸引的患者。 3. 5 石棉诱发的胸膜疾病 接触石棉引起的胸膜疾 病有:间皮瘤、 胸膜斑块、 胸腔积液、 弥漫性胸膜增厚、 盘状肺不张。Chapman等14综述了石棉接触后发生的 各种良性胸膜疾病。 一个很有意义的问题是,为什么石 棉对胸膜的影响那么大?它引起胸膜良性病变的机制 是什么?文章讨论了不同的可能性,如石棉纤维对间皮 细胞的直接毒性诱发胸膜的炎症,吸入石棉纤维也可 间接通过肺内的生长因子和炎性细胞因子的释放导致 胸膜的损伤,以及遗传因素和环境中协同因素影响。 但 很显然,至今
