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申请受理号湖南 省医疗 广告审查 申请表申请日期：年月日医 疗 机 构第 一 名 称发 证 卫 生行 政 部 门盖 章医疗机构执业许可证登记号法 定 代 表 人（主要负责人）身 份 证 号医疗机构地址校验有效期壹年 / 叁年 （自年月日起，至年月日止）所有制形式医疗机构类别诊疗科目床 位 数接诊时间联系电话邮编发布媒体类别影视广播报纸期刊户外印刷品网络其他广告时长（影视、声音）秒提交申请材料目录经办人身份证号法定代表人签名：医疗机构（盖章）年月日注：1、填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表2、核发医疗机构执业许可证的卫生行政部门需签署初审意见并盖章。（页码： 1-1）申请受理号湖南省医疗广告成品样件表提交日期：年月日医疗机构情况第一名称地址机构类别执业许可证登记号法定代表人（主要负责人）联系电话拟发布媒体类别影视广播报纸期刊户外印刷品网络其它 -广告成品样件粘贴处：（医疗机构盖章）（审查机关盖章）注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。5、医疗广告成品样件表原件需与医疗广告审查证明一并作为审定凭证。（页码： 1-2）
