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1、35 J 请你按照题号顺序阅读下述各题，并回想一下， 你最近一年中感觉到或体验到相应项目所描绘状态的符合程度：非常符合符合不清楚不大符合很不符合1、恢复力弱2、抵抗力弱3、记忆力差4、食欲不振5、精力不足6、肢体残缺7、情绪低落8、悲观9、自卑10、情绪波动过大11、焦躁不安12、多疑13、气量小14、牢骚、不满多15、缺乏耐力16、容易动怒17、缺乏自信心18、依赖他人19、莫名其妙的不安20、过于担心将来的事情21、摆脱不了毫无意义的想法22、 对任何事情不反复确认就不放心23、对学习缺乏热情和积极性24、对生活缺乏热情和积极性25、对任何事都没兴趣26、不热衷于集体活动27、不相信别人2
2、8、厌恶交往29、责任意识弱30、社会公德意识弱谢谢合作！36 调查员姓名 _ 问卷编号 _ 督导员姓名 _ 调查日期 _年_月_日审核员姓名 _ 审核时间 _分钟未成年人健康成长环境调查表亲爱的 _朋友：您好！我是 _，正参与团市委的一项调查，此项调查旨在了解、评估武汉市未成年人成长的环境状况，进而建立环境质量评估系统，为未成年人的健康成长服务。您是我们按照随机抽样的方法选取的调查对象，我们关心的是您所代表的众多跟您一样的未成年人的情况， 我们不需要知道您的姓名。希望您能抽出一会儿工夫回答这些问题。这些问题都很简单，答案无所谓对与错，您只管按照您的实际情况和真实想法回答。非常感谢你的合作与支
3、持！答题要求：请在合适答案序列号上划“”，填充题在横线上填写具体内容；调查对象 （调查员在下列合适答案序列号上划“”） ：普通学生闲散未成年人少管所未成年劳教人员工读学校学生调查地点 （调查员填写社区） ：_ 37 A1 你的年龄是 _ 岁（填足岁）A2 你的性别是：男女A3 你的教育程度：学前小学初中高中职技A4你的生理状况：非常健康健康轻微病或残病或残且有轻微障碍严重病或残A5你的心理状况：健康状态亚健康状态障碍状态疾病状态B1 你认为父母对你下列几个方面的满意度怎么样？非常满意比较满意一般不太满意很不满意不知道1、最近的学习成绩2、诚信与责任感3、生活自理能力4、待人接物的能力5、刻苦学
4、习精神B2 你认为老师对你下列几个方面的满意度怎么样？非常满意比较满意一般不太满意很不满意不知道1、最近的学习成绩2、诚信与责任感3、生活自理能力4、待人接物的能力5、刻苦学习精神B3 你认为你家邻居对你下列几个方面的满意度怎么样？非常满意比较满意一般不太满意很不满意不知道1、最近的学习成绩2、诚信与责任感3、生活自理能力4、待人接物的能力5、刻苦学习精神B4 你认为你的同龄伙伴对你下列几个方面的满意度怎么样？非常满意比较满意一般不太满意很不满意不知道1、最近的学习成绩2、诚信与责任感3、生活自理能力4、待人接物的能力5、刻苦学习精神（如果你是在校生，请认真回答下述问题：C1C4；如果你不是在
5、校生，请跳过问题C1C4 ，直接从C5开始继续回答）38 C1 你对在校学习有信心吗？充满信心比较有信心无所谓信心不足没有信心C2 你的学习成绩：优异良好中等较差很差C3 你的学习主动性如何？很主动比较主动一般不大主动很不主动C4 你平均每天的课外学习时间（包括做作业）为：6 小时或以上4 到 5 小时 2-3 小时1 小时以内基本不学习C5 在最近半年中，你平均每天大约花多长时间看电视？基本不看1 小时以内2-3 小时4 到 5 小时 6 小时或以上C6 你上过网吗？是否（如果选请继续回答问题C7C9；如果选， 请跳过问题C7C9 ，直接从问题C10开始继续回答）C7 在最近半年中，你平均每
6、周浏览互联网的时间为：1 小时以内1-2 小时3-4 小时 5-6小时7 小时或以上C8 在最近半年中，你平均每周上网的情况是：1 小时以内1-2 小时3-4 小时4-5 小时5-6 小时7 小时或以上1、课外学习2、新闻信息3、影视音乐4、交友聊天5、游戏娱玩6、其它爱好C9 如果上网遇到黄色网页，你的态度是：一定要看比较想看很少看不太想看根本不看C10 如果逛书店（书摊）遇上黄色书刊，你的态度是：非常想看比较想看很少看不太想看根本不看C11 在最近半年中，你每周观看一下影视片的情况是：基本没有1-2 部3-4 部5-6 部7 部以上1、科教片2、动画片3、动作片4、爱情片5、科幻片6、恐怖
7、片C12 除 C11提出的影视片类型外， 你在半年内观看超过5 部的影视片类型有_。C13 如果遇到暴力影视片，你的态度是：一定要看比较想看很少看不太想看根本不看C14 你又手机等移动通讯工具吗？有无39 C15 若填“有” ，你用来交友聊天的情况是：非常多比较多比较少很少从未有过C16 最近一学期，你在下列行为中的表现是：经常偶尔很少根本没有1、迟到2、旷课3、抄作业4、作弊5、吵架6、打架7、吸烟8、喝酒C17 你谈过恋爱吗？是否（如果选请继续回答问题C18 与 C19；如果选，请跳过问题C18 与 C19，直接从问题C20开始继续回答）C18 迄今为止，你有过几个恋人？1 个2 个3 个
8、4 个5 个C19 你的初恋是在什么时候？7-11 岁12-15 岁16-18 岁C20 上小学以来，你受到学校给予下列处分的次数有多少？警告 _次（请填写具体数字，若没有，请填“0” ）严重警告 _次（请填写具体数字，若没有，请填“0” ）记过 _次（请填写具体数字，若没有，请填“0” ）记大过 _次（请填写具体数字，若没有，请填“0” ）留校察看 _次（请填写具体数字，若没有，请填“0” ）勒令退学 _次（请填写具体数字，若没有，请填“0” ）开除学籍 _次（请填写具体数字，若没有，请填“0” ）C21 你有过违法行为吗？无有 - 有犯过多少次？1 次2-3 次4-5 次6 次或以上40
9、C22 你有过犯罪行为吗？无有 - 犯过多少次？1 次2-3 次4-5 次6 次或以上C23 在你的记忆中， 自己因违法 （犯罪） 行为而受到公安机关给予下列处罚的次数有多少？罚款 _次（请填写具体数字，若没有，请填“0” ）行政拘留 _次（请填写具体数字，若没有，请填“0” ）警戒 _次（请填写具体数字，若没有，请填“0” ）其它（请说明 _） _次（请填写具体数字，若没有，请填“0” ）C24 你对自己的不良行为有何评价？（由有C3-1、C3-2、C3-6 与 C3-7 行为者填写）41 D1 你家现在的亲子模式是：单亲双亲孤儿其它D2 你的兄弟姐妹？ _ 个（请填写具体数字，若是独生子女
10、，请填“0” ）D3 在你家里共同生活的一共有多少人？_人（填具体数字）D4 你家的经济状况属于：富裕小康温饱低保贫穷D5 在家庭事务的处理上，你们家谁说了算？大多数情况下父亲说了算大多数情况下母亲说了算大多数情况下父母亲商量着办其他D6 你父亲的文化程度：小学及以下初中高中（或中专、中技）大学专科大学本科及其以上不适用D7 你母亲的文化程度：小学及以下初中高中（或中专、中技）大学专科大学本科及其以上不适用D8 你父亲的职业离退休人员科教文卫体人员党政群团工作人员企事业管理人员企事业在岗职工无业、待业及下岗人员其他不适用D9 你母亲的职业离退休人员科教文卫体人员党政群团工作人员企事业管理人员企
11、事业在岗职工无业、待业及下岗人员其他不适用D10 你父母之间的关系：非常好比较好一般不太好很不好不适用D11 你与父亲的关系怎样？非常好比较好一般不太好很不好不适用D12 你与母亲的关系怎样？非常好比较好一般不太好很不好不适用D13 学习方面，你父亲对你的关心程度如何？非常关心比较关心一般不很关心很不关心不适用D14 学习方面，你母亲对你的关心程度如何？非常关心比较关心一般不很关心很不关心不适用D15 学习方面，你父亲对你的帮助作用有多大？帮助很大比较有帮助一般帮助不大完全没有帮助不适用D16 学习方面，你母亲对你的关心程度如何？帮助很大比较有帮助一般帮助不大完全没有帮助不适用D17 日常生活
12、方面，你父亲对你的关心程度如何？非常关心比较关心一般不大关心很不关心不适用D18日常生活方面，你母亲对你的关心程度如何？非常关心比较关心一般不大关心很不关心不适用D19 你父母对你采取何种教养方式？自主型打压型随意型溺爱型放纵型D20 学习方面，你父亲对你要求严格吗？非常严格比较严格一般不太严格很不严格不适用D21 学习方面，你母亲对你要求严格吗？42 非常严格比较严格一般不太严格很不严格不适用D22 日常生活方面，你父亲对你要求严格吗？非常严格比较严格一般不太严格很不严格不适用D23 日常生活方面，你母亲对你要求严格吗？非常严格比较严格一般不太严格很不严格不适用D24 你喜欢自己的家吗？非常
13、喜欢比较喜欢一般不太喜欢很不喜欢不适用E1 你正在上学读书吗？是否（若选“是” ，请继续填写E2E14）E2 在学习方面，关心你的老师多吗？很多比较多比较少极少一个没有E3 与你关系最密切的老师是班主任还是其他（她）老师？（没有填0）班主任其他（她）老师（0）没有（如果填“ 0” ，可以跳过E4和 E5）E4 与你关系最密切的老师关心你的学习吗？非常关心比较关心一般不大关心很不关心E5 与你关系最密切的老师关心你的生活吗？非常关心比较关心一般不大关心很不关心E6 你现在的老师刺伤过你的自尊心吗？从未有过极少有比较多非常多E7 你们学校对学生的管理严格吗？非常严格比较严格一般不太严格很不严格不适用E8 你们学校的校园环境和教学设施怎么样？非常好比较好一般比较差非常差E9 你们学校的周边环境怎么样？非常好比较好一般比较差非常差E10 你们学校的类型是一般民办学校贵族学校普通学校重点学校流动人口学校工读学校其它E11 与其他学校相比，你们学校的名声怎么样？非常好比较好一般比较差非常差E12 你们同班同学间的关系：非常好比较好一般比较差非
