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1、独创牲声明8 8 7 1 0 8秉承学校严谨的学风与优良的科学道嚣，本人声明所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽获所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他八已经发表或撰写过的研究成果，不包含本人或他人已申请学位或其他用选使用过的成果。与我一同工作的同志对本研究所徽的任何贡献蚜已在论文中作了明确的说明并表示了致谢。申请学位论文与资料若有不实之处，本八承担一切租关责任。论文作者酝窆3 丝：日期：翌鱼翌僳护知识产权声明本人完全了解第四军医大学有关保护知识产权的规定，即：研究生在较攻读学位期间论文工作的知识产权单位屑第四军医大学。本八保证毕业离较后，发表
2、论文或使用论文工作成果时署各单位仍然为第四军医大学。学校可以公布论文的全部或酃分内容( 含电子顾，保密内容除外) ，可以采用影印，缩印或其他复胡手段保存论文。学校育袄允许论文被查阋租借闲，并在校园网上提供论文内容的浏览棚下载服务。粼：赳丝二铫名鱼巡呲翌兰空笙兰第四军医大学博士学位论文缩略语必B M IB P P IB P 砌B S AC AC B FC D SC P TF Rg C B Fg C RL B N PM A PM VP IP S SP VR JR I C AR M C AR v AS V CT C S AT C DT VV T IV Rv sV dV m缩略语表英文全称中文全称a
3、o n i cv a l v c主动脉瓣b o d ym a s si n d e x体重指数b l o o dp r e s s u r ep u I s 撕l 时i n d e x血压搏动指数b I o o dp r e s s u r em s i s t a n c ei n d e x血压阻力指数b o d ys u r f k ea r 体表面积c e r e b r a Ia u t o r e g u l a t i o n脑血流自身调节 c e r e b 同b l o o dn o w脑血流量c o I o rd u p I e xs o n o g r a p h y彩色
4、双功能超声显像法c o l dp r e s s o rt e s t冷加压试验n u i dr e s p o m i v e s s容量反应性g l o b a Ic e ”b r a Ib 1 0 0 dn o w全脑血流量g l o b a lc e r e b r o v 笛c u I a rr e s i s t a n c e全脑血管阻力l o w e r b o d yn e g a t i v ep r e s s u r e下体负压m e a l la n e r i a lp r e s s u r e s平均动脉压m i t r a Iv l “e二尖瓣p u l s
5、a t i l i t yi n d e x血管搏动指数p f e s y n c o p a ls y m p t o m s晕厥前症状p u I m o n a r yv a l v e肺动脉瓣r e s i s t a n c ei n d c x阻力指数r i 曲ti m e m a lc a m t i da r t e r y右侧颈内动脉r i g I l tm i d d I ec e r e b r a la n e r y右侧大脑中动脉堍h tv e r t e b m la n e 叫右侧椎动脉s u p e r i o rv e n ac a v a上腔静脉t o 诅lc
6、 r o s s - s e c t i o n a Ia r e a总横截面积打a l l s c r a n i a lD o p p I e rs o n o g r a p h y经颅多普勒超声t r i c u s p i dv a l v e三尖瓣v e l o c 时t i m ei n t e g r a l速度时间积分v a s c u I a rr e s i s t a n c e血管阻力s y s t o l i cp e a l ( v e I o c 时收缩期峰值流速e n do f d i a s t 0 1 i cv e l o c 时舒张期末流速t i m e
7、 a v e r a g e dm “i m u mv e l o c 时时间平： 氡最大流速第四军医大学博士学位论文模拟急性血容量减低对心脑血流动力学影响的理论及应用研究博士研究生：刘杰导师：曹铁生教授( 主任医师)第四军医大学唐都医院超声科，西安7 1 0 0 3 8中文摘要本研究应用下体负压试验来模拟血容量的急性减低，通过多普勒超声技术观察了这种模拟低血容量对心脏及脑血管血流动力学的影响。为了深入探讨交感神经兴奋对脑血流自身调节的影响，我们又对健康青年人脑血流动力学的特征及冷加压试验下脑血流动力学的改变进行了研究。这为研究敏感评定容量反应性的多普勒指标及阐明低血容量下晕厥产生的机制积累了
8、一定的实验基础。第一部分模拟急性血容量减低对心脏血流动力学影响的研究目的观察模拟急性血容量减低对心脏各瓣口及上腔静脉血流速度的影响，探讨各波速度及其相关比值在评价容量反应性中的应用价值。方法用超声心动图方法记录1 2 名健康青年男性在模拟急性低血容量情况( 最大- 6 0 m m H g 的阶梯式递增下体负压作用) 下心脏各瓣口及上腔静脉的流速曲线，测量各波速度，计算其相关比值( S D 和E A ) ，并进行统计学分析。结果下体负压作用下，除二、三尖瓣的A 波速度外，心脏各瓣口和上腔静脉各波峰速度以及相关t E 值二尖瓣E A 比值、三尖瓣E ，A 比值和上腔静脉s 仍比值整体上均呈递减趋势
9、。上腔静脉流速曲线中的s 波和A R 波速度与下体负压水平有很好的相关性，相关系数分别为O 7 4 4 和0 7 7 1 ，P O 0 5 ) 。M A P 、T C S A 及B M I 等是g C R 的明显影响因素( 分别r = O 4 6 2 ，P 0 0 5 ) 。P e a r s o n 直线相关分析发现g C B F与g C R 之间有较强的线性负相关性p = O 8 7 8 ，P l ，0 0 0r n l ) 总血容量的2 0 2 下体负压水平与中心静脉压的关系中心静脉压的降低与下体负压水平直接相关，这反映了静脉回流及心脏前负荷的减少。1 0 6 0m m H g 的下体负
10、压将减少中心静脉压3 - 7 m m H 矿“。N o r s ke ta I 。2 3 和H i r s c he ta 1 。3 1 证明3 0 m m H g 以内的下体负压，每升高1 0 m I I l H g 负压中心静脉压就下降约2 m m H g 。当下体负压水平达到3 0 衄n H g时，中心静脉压已经接近O m m H g “：因此，如果下体负压水平超过3 0 删n H g ，则中心静脉压不再明显降低，并可能出现轻度负压状态( 如在- 4 0 6 0 m m H g 的高下体负压状态下) ，直至出现心血管循环系统的衰竭m 1 。3 下体负压所引起的生理效应与急性失血相似下体负
11、压可产生与急性失血相似的生理效应，这主要体现在心率、血压、每搏量、心输出量、中心静脉压、交感神经活性、外周血管阻力、去甲肾上腺素水平、抗利尿激素、肾素、血管紧张表I I 、胰多肽等的变化趋势在两种情况下基本上是一致的。“。总之，下体负压是研究急性失血( 血容量减低) 时，心脑血管反应的有效模型。但是，还必须强调的是下体负压并不能模拟失血所引起的所有生理反应，如下体负压不能诱导组织创伤及其后的代谢反应( 如酸中毒等) 。培一一圳 一舭狲第四军医大学博士学位论文第二部分容量反应性的评定指标的研究进展在许多急症中，如感染性休克、大面积烧伤、体腔内、外的出血等均可导致血容量减低，引起循环衰竭，此时扩容
12、治疗常可以明显改善患者的血流动力学状态。由于左室舒张末容积与每搏量成正性关系，机体对扩容的既定反应表现为左、右室舒张末期容积增大，左室每搏量及心输出量增多。但当患者心肌收缩力下降时，则上述正性关系减弱，从而只有4 0 - 7 2 的急症患者在扩容后表现为每搏量或心输出量增加o ”。因此，研究患者对扩容治疗后反应的评定指标对筛选可能会受益的患者，避免对患者实施无效的、甚至会使病情恶化的扩容治疗有重要意义。后者更应进行正性肌力药物和或缩血管药物治疗旧3 。这就牵涉到一个容量反应性( v o l u m er e S p o n s i v e n e s s 或者n u i dr e s p o
13、I l s i v e n e s s ) 。容量反应性是指机体对血容量变化的反应性，它可以反映扩容治疗的效果。目前研究有效评定容量反应性的指标是一个热点，这对急救医学有着重要的意义。目前反映患者容量反应性的指标比较繁杂。有创指标，如中心静脉压( c v P ) 、动脉压呼吸性波动指数( A P V ) 及肺动脉闭塞压( P A O P ) 等：无刨指标，如通过超声心动图法测量心腔舒张末期的大小、主动脉血流速度的呼吸性波动等。以下分别详细介绍这两大类的研究现状：一、有创指标中心静脉压是最早用于血容量监测的指标，检测时并发症较多，吴和平等通过动物实验研究发现失血性休克犬股静脉压和中心静脉压有很好
14、的相关性汹3 。但由于中心静脉压受右心功能状态、大血管张力、胸腹腔内压力、左心充盈压、体循环动脉压、肺血管压力等很多因素的影响，邱淑琴等的研究表明动态中心静脉压监测可以更有效地指导输液m 1 。但有时中心静脉压低，据此扩容后心衰症状却加重，因此该指标不能很特异地反映患者血容量状态及扩容治疗后血流动力学改善情况”1 。T a v e r I l i e r 等对感染诱第四军医大学博士学位论文发的低血压患者进行了研究，发现收缩压波动( s y s t o l i cp r e s s u r ev a r i a t i o I l ，S A P ) 较肺动脉闭塞压( p l l l m o n
15、a r ) r 础e r i a Io c c l u s i o np r e s s u r e ，P A O P ) 能更好地评定患者扩容治疗的效果“”。M i c h a r d 等在1 4 例急性肺损伤呼气末正压通气和扩容治疗中发现脉压差与心脏指数变化率( C I ，P p ) 有较好的相关性“”。但由于上述指标测定存在有创性及不准确性“”1 ，目前研究主要集中在无创指标的开发研究上。二、无创指标1 心室舒张末期内径及面积S l a m a 等许多研究表明，前负荷改变时左室舒张末期内径会相应改变“州。C h e u n g 等1 研究结果显示，在没有或有室壁运动异常时，患者血容量每变
16、化1 ，其左室舒张末期面积变化O 3 c m 2 。然而，A x l e r 等“。采用经食管超声心动图法对重症患者的研究却显示了相反的结果，发现快速输注2 5 0 5 0 0 m I 生理盐水后，左室舒张末期面积没有明显增加。研究者推断，左室容积增大导致每搏量增加1 0 m l 时，左室舒张末期内径变化不超过l m m 。这种变化程度低于这种技术本身存在的可重复性的极限。而且，左室舒张末期内径的变化依赖于左室僵硬度的改变。在左室顺应性下降时，左室充盈压力一内径关系曲线处于陡直部分，前负荷的增加使左室腔压力增大，而左室舒张末期内径变化较小。因此利用左室大小来评定液体负荷的血流动力学效应还存在争议。而且，前负荷每搏量的关系依赖于左室收缩功能状态，收缩功能差者，增加前负荷，每搏量增加不显著( F r a n k s t 盯l i n g 曲线位于平坦支) ，收缩功能正常者则增加前负荷时，每搏量就明显增加。因此，左室舒张末期内径及面积不是反映扩容效果的一个好的评定指标。有作者提出超
