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1、论 著 糖尿病合并肝脓肿的临床特点和治疗盛正妍 顾鸣宇 黄云鸿 吴艺捷作者单位: 200080 上海市第一人民医院内分泌科【 摘 要】 目的 探讨糖尿病合并肝脓肿( diabetic hepatic abscess, DHA) 的临床特点和有效治疗方法。方法 对1994年 5 月 2003年 3 月我院收治的 29 例 DHA 和 64例非糖尿病肝脓肿( nondiabetic he-patic abscess, NDHA) 进行对比总结。 结果 29 例DHA 均为2 型糖尿病患者, 老年人居多, 男女发病相似,64 例 NDHA 以中年人为多, 男略多于女; DHA 的诱因主要为肺部感染、
2、胆囊炎胆结石、尿路感染、腹腔肿瘤, 而 NDHA 为胆道疾患、腹腔手术等; 病原菌 DHA 主要为肺炎克雷伯杆菌、坚实牙胞杆菌、大肠杆菌,NDHA 为粪肠球菌、模仿葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌等; DHA 组治愈率较 NDHA 组低( 37. 9%和 62. 5%) ,P 0 . 050. 05 0 . 05 0. 05 0. 05 0 . 05 0. 052. 1. 3 DHA 组与 NDHA 组实验室检查结果比较: 白细胞总数及中性粒细胞 DHA 组较NDHA 组高 ,AST 、ALT 、 ALP 升高者较NDHA 组多 。血清胆红素升高 2 组均不明显, 见表 3 。2 组以 B 超或 CT
3、 证实病灶位于右前叶 、 右后叶和左外叶多见,单发圆形病灶占绝大多数, 也有同时侵犯两叶者 。DHA 组有败血症者8 例,14 例作过血培养 8 例阳性,病原菌主要为肺炎克雷伯杆菌、坚实牙胞杆菌 、大肠杆菌 ; NDHA 组有19例作血培养仅 4 例阳性, 为粪肠球菌、模仿葡萄 球菌、肺炎克雷伯杆菌。DHA 组有 8 例作脓培养 5例阳性,分别为肺炎克雷伯杆菌、枸椽酸不动杆菌,而 NDHA 组有 10 例作脓培养 3 例阳性,分别为肺炎克雷伯杆菌 、 大肠杆菌 、 粪肠球菌 。表 3 DHA 组与NDHA 组实验室检查结果比较分 组WBC (109)NAST (% ) ( 100U)ALT(
4、%) ( 100 U L )ALP( %) ( 100 U L )TB(% ) ( 20 mol L )DHA15. 85. 20. 880. 0624( 82. 8)19( 65. 5)18( 62. 1)4( 13.8)NDH A13. 33. 30. 780. 1214( 21. 9)33( 51. 6)36( 56. 3)7( 10.9)P 0. 050. 050.050. 052. 2 治疗和疗效2. 2. 1 治疗 : DHA 组 25 例用胰岛素控制血糖,3 例用口服降糖药,1 例单用饮食治疗。5 例同时有酮血症和酮症酸中毒, 治疗后恢复。有 8 例为首发糖尿 病 ,以后随访证实
5、均为 2 型糖尿病 。控制感染方面首先用抗生素, 2 组主要应用二代和三代头孢菌素以及碳青霉烯类抗生素即泰能联合甲硝唑抗感染。DHA 组 15 例( 51. 7% ) 应用抗生素治疗后恢复, 应用 抗生素时间 DHA 组较 NDHA 组长而量大 。有 9 例( 31. 0% ) 在 B 超引导下行肝脓肿穿刺抽脓液 ,脓液为 50 200 ml 。5 例( 17. 3% ) 外科手术治疗, 其中 1例由于疑为肝癌作剖腹探查后手术切除脓肿。 NDHA 组 51 例( 79. 7% ) 应用抗生素治疗恢复, 5 例( 7. 8% ) B 超或 CT 引导下行肝脓肿穿刺术脓液引流 ,8例( 12. 5
6、% ) 外科手术治疗。2. 2. 2 疗效 : DHA 组治愈率为 37. 9%( 11 例) , 好 转率 58. 6% ( 17例) ,无效 3. 5% ( 1 例) ,此例因患有胆囊癌术后肝脓肿 , 霉菌感染 、全身衰竭而最终死亡 。NDHA 组治愈率为 62. 5%( 40 例) , 好转率 37.5% ( 24 例) , 无死亡 。DHA 组的平均住院时间较 NDHA 组长 ,分别为( 32. 4 10. 2) d 和( 23. 811. 1)d。2组治愈率和平均住院时间均有显著性差异, P11264疑难病杂志 2003年 10月第 2 卷第5 期 J Diffic and Comp
7、l Cas,October 18 2003, Vol. 2 No . 5mmol L ,HbAlc 平均为 8. 2%。因此在糖尿病患者中由于血糖控制不佳, 长期处于高糖状态 ,使吞噬细胞的趋化作用 、吞噬作用以及杀菌功能受损 4。同时老年人抵抗力下降而易受感染, DHA 组年龄明显高 于NDHA 组,说明老年糖尿病患者极易感染 ,比非糖尿病患者易患肝脓肿 5。就诱发因素而言 ,DHA 组为肺部感染、 胆道感染、 尿路感染等常见炎症 ,NDHA 组为胆道感染 、 腹腔手术 ,与文献报道相符 6,7。但DHA 组无诱因者明显多于 NDHA 组( 分别为 31. 0%和14. 1% ) ,说明糖尿
8、病患者起病更为隐匿, 更易误诊。DHA 组有败血症者 8 例( 27. 6% ) ,血培养以肺 炎克雷伯杆菌多见 ; NDHA 组有败血症者 5 例( 7.8% ) ,主要为粪肠球菌 、模仿葡萄球菌。DHA 组可能与糖尿病患者血管内病变为肺炎克雷伯杆菌血源 性播散的易患因素有关 8, 而 NDHA 组主要为胆道疾病和腹腔手术 ,肝脓肿形成也许是胆道炎症 、 腹腔手术等上行性感染所致, 也与文献报道一致 8。DHA 易造成全身各处迁徙性病灶, 本资料中发现有 1 例感染性眼内炎,经治疗眼内感染控制 ,但双眼最终致盲。其他为 1 例牙周脓肿 ,2 例心包积液 ,2 例腹膜炎,均治疗后恢复。但NDH
9、A 组无 1 例发现, 与 文献报道相符 6。肝脓肿的诊断首先根据临床表现,B 超和 CT 检查是目前诊断肝脓肿的有价值的方法 。B 超检查仍为目前诊断肝脓肿简单易行、价格便宜 、 易于复查的 有效手段 。本文中 93例患者均作 B 超检查诊断,65例再作腹部CT 检查, 有2 例曾疑为肝癌而抗感染治疗后好转 。对于不典型肝脓肿 CT 诊断更有价值 9,尤其是临床上无高热和上腹痛等表现者。DHA 组 25 例用胰岛素控制血糖 , 及早使用胰岛素使血糖控制在正常范围是 DHA 的治疗首要 ,控制血糖才能有效控制感染。静脉给予足量抗革兰阴 性菌抗生素 , 及时脓腔穿刺和手术引流 10, 防止全身各
10、部位化脓性迁徙性病灶的发生和发展 ,是 DHA的有效治疗方法。 参考文献1 Elliot JR,MarK JA ,Gerald TK , et al. Infection and diabetes: the case forglucose control. Am J Med, 1982,72: 439.2 World Health Organization. Diabetes mellitus. Report of a WHO StudyGroup. Geneva ,World Health Organiztion, 1985. 727 -729.3 钱荣立.关于糖尿病的新诊断与分型.中国糖尿
11、病杂志,2000, 8:5-6.4 Yang CC, Chen CY, Lin XZ, et al. Pyogenic liver abscess Taiwan: Empha-sis on gas -forming liver abscess in diabetics. Am J Gastroenterol, 1993,11: 1 911.5 许春芳, 蔡衍郎, 陈卫昌.老年细菌性肝脓肿的临床特点.实用老年医学, 2000,14( 4) : 206 -207.6 Leek KH, Hui KP, Tan WC, et al. Klebsiella bacteraemia: a report o
12、f 101cases fromNational University Hospital, Singapore. J hosp Infect ,1994, 4:299.7 Cheng DL , Liu YC, Yen My , et al. Septic metastatic lesions of pyogenicliver abscess. Their association with Klebsiella pneumoniae bacteremia indiabetic patients. Arch Intern Med, 1991, 8: 1 557.8 冉兴无, 贾学元, 谢艳, 等.
13、糖尿病并发肝脓肿的临床特点及治疗对策.中国糖尿病杂志,2001, 9( 3) : 167 -170.9 苏丹柯, 谢东, 梁漱溟.不典型肝脓肿的 CT 诊断: 附 10 例分析.临床放射学杂志, 1998,17( 6 ) : 342 -344.10 孔连宝, 王学浩, 钱建民, 等.糖尿病并发细菌性肝脓肿 45例分析.中国实用外科杂志, 2002,22( 7 ) : 414 -415.( 收稿日期: 2003-07-14)作者编者读者作者书写关键词须知本刊所有论文均刊出关键词, 为了帮助作者把关键词列准列全, 提醒注意以下几点:1. 刊出关键词的目的, 主要为了便于年终作主题索引, 便于读者检
14、索文献。 因此, 要求尽可能标引准, 标引全。2. 本刊采用“ 浅标引”, 即标引文章所研究和讨论的重点内容, 论著类文章一般每篇标引 2 5个关键词。 关键词应尽量使用医学主题词注释字顺表( MeSH) 和中医药主题词表中所列的词。 未被词表收录的词( 自由词) 必要时也可以作为关键词使用, 处理办法有: ( 1) 可选用直接相关的几个关键词组配, 例如, 有关食管异物的文章标引关键词, 而在MeSH中无“ 食管异 物”一词, 则可用MeSH中列有的“食管”和“异物”两个关键词分别列出。( 2) 如果无法组配时, 可选用最直接的上位关键词,例如“ 五硫化物”( MeSH”中无) , 则标“硫
15、化物类”( MeSH中有)。( 3) 必要时, 可适当地应用自由词。3. 肿瘤的标引: 肿瘤( neoplasm) 包括癌( cancer )、瘤( tumor) 和囊肿( cyst) 。MeSH中对肿瘤有两种表达方法, 一种是按发病部位表达( 如肺肿瘤、胃肿瘤等) , 一种按组织类型表达( 如“ 腺癌”、“癌, 鳞状细胞”等)。MeSH中对恶性肿瘤和良性肿瘤未加区别, 其恶性程度由肿瘤的组织类型决定, 因此, 对肿瘤研究类文章的主题词标引, 尽可能标引两个主题词, 分别表明发生部位和组织类型, 如胃腺癌需标引“ 胃肿瘤”和“ 腺癌”。4. 缩写词一般应按MeSH还原为全称, 如“HBsAg”标引“ 乙型肝炎表面抗原” 。5. 关键词间用“ ; ”隔开, 以便倒装的词汇( 如“心肌炎, 急性”) 与顺装词汇分开。 英文关键词每个词第一个字母要大写。265疑难病杂志2003 年10 月第2 卷第 5 期 J Diffic and Compl Cas, October 18 2003,Vol. 2 No. 5
