鼻咽癌的治疗方案分析

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1、鼻咽癌的治疗方案分析病例：患者男性，50岁。“左耳鸣、重听2月余”就诊 。曾在院外行鼓膜穿刺抽液4次。检查左耳鼓室 积液，导管吹张示咽鼓管狭窄，音叉试验：（ 双耳）RT阴性，WT偏向左侧，鼻咽部检查未见 异常，按渗出性中耳炎治疗。第二次复诊诉有 回缩性涕血，鼻咽部检查见左咽隐窝饱满，活 检报告为“鼻咽慢性炎症”，按渗出性中耳炎 治疗无好转，再经二次活检结果同前。一年半 后出现鼻塞、左侧偏头痛、左颈淋巴结肿大再 次就诊。通过讨论分析，我们得出该病人可 能的诊断结果 诊断结果：鼻咽癌 诊断依据： 鼻部症状：回缩涕中带血，鼻咽部检查见左咽隐 窝饱满 耳部症状：鼓室积液，渗出性中耳炎，听力下降 颈部淋

2、巴结：左颈淋巴结肿大，左侧偏头痛鼻咽癌小常识1、什么是鼻咽癌？ 2、鼻咽癌误诊原因有哪些呢？ 3、鼻咽癌容易与哪些疾病互相误诊? 4、如何避免或减少误诊呢？几种治疗方案 中药治疗 西医治疗（1）、放射治疗（2）、手术治疗（3）、化学治疗 鼻咽癌的中医治疗原则为攻补兼施 。补法主要是益气、养血、滋阴、温阳、调脾胃 、益肝肾。攻法是祛邪的一种方法，它对肿瘤 有一定的抑制作用。临床为了达到更好的疗效 ，又应扶正与祛邪二法交替使用，因为肿瘤病 因虚致实，又因实致虚，二者互为因果，故治 疗必须做到祛实补虚，即扶正与祛邪。二者如 果配合适宜，则效果良好。目前临床上，扶正 培本、活血化瘀为该病治疗常法，通过

3、辨证， 清热解毒、软坚散结也适时用于临床，以完成 扶正祛邪之大法。 西医治疗鼻咽癌方法 放射治疗放射治疗一直是治疗鼻咽癌的首选方法， 原因是多数鼻咽癌为低分化癌，对放射线 的敏感性高，并且原发灶和颈部淋巴引流 区域容易包括在照射野内。1、放射治疗的适应症和禁忌症(1)根治性放疗的适应证：全身状况中等以上者；颅底无明显 骨质破坏者；CT或MRI片示鼻咽旁无或仅有轻中度浸润者；颈 淋巴结最大直径小于8cm活动尚未达锁骨上窝者；无远处器官转 移者(2)姑息性放疗的适应证：KS分级60分以上；头痛剧烈鼻咽有 中量以上出血者；有单个性远处转移者或颈淋巴结转移大于10cm 经姑息放射后如一般情况有改善症状

4、消失远处转移灶能控制者可改 为根治性放射治疗(3)放射治疗禁忌证：KS分级60分以下；广泛远处转移者； 合并急性感染病者；放射性脑脊髓损伤者(4)放射治疗后复发再 放疗原则具有下述情况者不宜再放射治疗同一靶区(包括鼻咽及 颈部靶区)放疗后复发时间未满一年；放射治疗后出现放射性脑 病或放射性脊髓病；鼻咽部靶区总疗程不宜超过三个疗程颈部靶 区不宜超过两个疗程2放射线的选择和照射范围照射野的设计原则是“小而不漏”，对肿瘤累及的 部位要全部包括在照射野内，但对照射野内的正常组织 ，尤其是对放疗敏感的组织要予以保护。鼻咽部原发病 灶主要用双侧耳前野，若鼻腔及鼻咽旁隙受累可加照鼻 前野，眼眶受累时可加照眶

5、上野或眶下野。要注意用铅 片保护眼部，勿使发生放射性白内障。颈部的照射范围 视淋巴结的病变而定，对未扪及颈部淋巴结者常做两侧 上颈区的预防性照射，如有颈部淋巴结转移，除照射转 移灶外对转移灶下方引流区常做预防性照射。3放射剂量和时间(1)连续放射治疗：每 周5次每次200cGY总 量TD60007000cGY 67周 (2)分段放射治疗：一 般把放射治疗分成两 段每周5次每次 200cGY每段约35周 两段之间休息四周总 剂量TD6500 7000cGY 4后装腔内放射治疗(1)适应证：鼻咽局限性小病灶(肿瘤厚度少于0 5cm)位于顶壁前壁或侧壁者；外照射后或鼻咽癌手术切除后的残存病 灶符合项

6、者(2)治疗方法：常以外照射加腔内照射相配合外照射 量45006000cGY外照射12周后再加腔内放射 12次每次间隔710天每次剂量均以粘膜下0 25cm为剂量点给予10002000cGY次5放射反应和后退症及其处理(1)放疗并发症全身反应：包括乏力头晕胃纳减退恶心呕吐口中无味或变味失眠或 嗜睡等个别患者可以发生血象改变尤其是白细胞减少现象虽然程度不同但 经对症治疗一般都能克服完成放射治疗必要时可服用维生素B1B6C胃复安等 如白细胞数下降低于3109儿时应暂停放疗局部反应：包括皮肤粘膜唾液腺的反应皮肤反应表现为干性皮炎甚 或湿性皮炎可局部使用01冰片滑石粉或羊毛脂做基质的消炎软膏粘膜 反应

7、表现为鼻咽和口咽粘膜充血水肿渗出及分泌物积存等可局部使用含漱 剂及润滑消炎剂少数病人腮腺照射2Gy后即可发生腮腺肿胀23d逐渐消肿 当照射40Gy时唾液分泌明显减少同时口腔粘膜分泌增加粘膜充血红肿患者 口干进干食困难因此腮腺应避免过量照射(2)放疗后退症：主要有颞颌关节功能障碍及软组织萎缩纤维化放射性龋齿及 放射性颌刺骨骨髓炎和放射性脑脊髓病目前尚无逆转的妥善办法对症处理 和支持方法有一定帮助要严格避免重要组织器官的超量照射西医治疗鼻咽癌方法 手术治疗1、鼻咽癌原发灶切除术 2、颈淋巴结清除术 3、颈部淋巴结单纯摘除术1、鼻咽癌原发灶切除术(1)适应症：分化较高的鼻咽癌如腺癌鳞癌I级恶性混合瘤

8、的早期病例放射治疗后鼻咽局部复发病灶局限于顶后壁或顶前壁或仅累及咽隐 窝边缘而无其他部位浸润无张口困难体质尚好者放疗已给予根治剂量鼻咽原发灶尚未消失或出现抗放射现象者休息 一个月后可行手术切除(2)禁忌症：有颅底骨质破坏或鼻咽旁浸润颅神经损害或远处转移者有肝肾功能不良全身情况欠佳者(3)手术方法：先行气管切开插管全麻下手术沿上腭牙根内侧距齿槽0 5cm处做马蹄形切口切开硬胯骨粘膜在粘膜下剥离至软腭部分去除部分硬 胯骨板和犁骨在软硬腭交界处横切鼻底粘膜暴露出鼻咽腔的顶壁两侧壁前 分和肿瘤于鼻中隔后缘和后鼻孔上缘切开鼻咽粘膜直达骨面做钝性或锐性 分离沿鼻咽顶侧交界处切开各下至口咽和鼻咽后壁交界处横

9、切粘膜把整个 鼻咽顶后部粘膜连同癌肿整块切除2颈淋巴结清除术(1)适应症：鼻咽原发癌病灶经过放疗或化疗后已被控制全 身状况良好仅遗留颈部残余灶或复发灶范围局限活动可 考虑行颈淋巴结清除术 (2)禁忌症：颈部的残余病灶或复发病灶与颈部深组织粘连固 定者；出现远处转移或皮肤广泛浸润者；年老体弱心肺肝肾功能不全未能矫正者 (3)切除范围：将上起乳突尖上颅骨下缘下至锁骨上缘前起 颈中线后至斜方肌前缘区域内的淋巴结及脂肪结缔组织 连同颈阔肌胸锁乳突肌颈内外静脉肩肿舌骨肌颌下腺腮 腺下极和副神经等组织的大块切除3颈部淋巴结单纯摘除术对放疗不敏感的颈部单 个淋巴结或放疗后有颈部孤 立性淋巴结复发者可行单纯

10、切除术局部浸润性麻醉后切 开转移灶表面皮肤皮下组织 将转移灶连同周围部分正常 组织完整切除术后伤口可稍 加压包扎西医治疗鼻咽癌方法 化学治疗1、常用联合化疗方案 CBF方案 (2)PFA方案 (3)PF方案 2、区域动脉内插管灌注化疗对上行性和放疗后局部复发的鼻咽癌可 采 用动脉插管化疗1鼻咽癌化疗的指征(1)期患者以及期有明显淋巴转移者； (2)任何病人怀疑有远处转移者； (3)颈部区域淋巴结巨大块状转移作放疗前诱导性化疗 ； (4)作为放疗前增敏作用的化疗； (5)作为放疗或手术治疗后辅助性化疗2常用联合化疗方案(1)CBF方案：环磷酰胺6001000mg次静脉注射第14天应 用争光霉素1

11、5mg次肌肉注射第15天应用5-氟尿嘧啶 500mg静脉注射第25天应用疗程结束后休息l周共用4个 疗程有效率为608 (2)PFA方案：顺氯氨铂20mg和5-氟尿嘧啶500mg静脉滴注5 天；阿霉素40mg疗程第l天静脉注射34周后重复一次 有明显缩小肿瘤作用 (3)PF方案：顺氯氨铂20mgm2和5-氟尿嘧啶500mgm2静 脉滴注连用5天后休息2周可用23个疗程此方案可用于 放疗前使肿瘤缩小或用于单纯化疗的病例有效率为93 73区域动脉内插管灌注化疗对上行性和放疗后局部复发的鼻咽癌 可采用动脉插管化疗，可选择颞浅动脉或 面动脉逆行插管，常选择作用力强而作用 时间短的几种化疗药物的联合或序

12、贯治疗 。给药前先注入2普鲁卡因2m1以防止动 脉痉挛，再注入抗癌药物，然后以25 枸橼酸钠溶液充满管腔，封闭管端，如需 连续用药，可用加有肝素溶液100m1和抗 癌药物的5葡萄糖盐水1500mg24小时连 续滴注。什么是鼻咽癌鼻咽癌也称上咽，前以鼻后孔为界与鼻腔相 通，顶为蝶骨体及枕骨底部，后壁型当与第 一、二颈椎，下方为软腭，并与口咽相通。 由于致癌因素的作用，可导致鼻咽黏膜上皮 局部充血肿胀，轻度浅表糜烂，黏膜混浊， 色泽改变，黏膜表面血管紊乱，也就是说该 部分的细胞过度而异常增生现象叫做鼻咽癌 。 返回那么鼻咽癌误诊原因1.发病部分隐蔽，早期可以没有任何症状 表现，许多病人在出现转移症

13、状时才就诊 ，发现本病的最好方法是定期健康体检， 对鼻咽部病变追踪观察。 2.缺乏对鼻咽癌的认识，缺乏对鼻咽部的 常规专科检查，缺乏对就诊病人的追踪随 访和定期复查时误诊的主要原因。返回鼻咽癌容易与哪些疾病互相误诊1.鼻咽纤维血管瘤：鼻咽癌症状出现鼻涕带血，晚 期肿瘤增大、局部溃烂时可能出现大出血，这就极 易与鼻咽纤维血管瘤互相误诊，但检查鼻咽部见纤 维血管肿瘤物较光滑、呈红色、质地硬，而鼻咽癌 有菜花样或结节状肿物或黏膜广泛糜烂。 2.分泌性中耳炎：分泌性中耳炎症状时听力下降、 耳闷、鼓室积液，致病原因很多。鼻咽癌可以导致 分泌性中耳炎，若出现鼓室积液，这可能是鼻咽癌 的重要信号，一定要仔细

14、反复检查鼻咽部情况。若 有可疑之处，应及时做活检，以免误诊。返回如何避免或减少误诊呢？1.病人要了解本病的特点，加强对鼻咽癌临床表现，特别时 早期临床表现的认识，该病高发区中年以上人群和有家族史 者更应提高警惕。 2.凡30岁以上，头昏、头痛的出诊病人，尤其是高发区病人 ，必须提高警惕，并应将鼻咽部的检查列为常规。对恶心敏 感者，应在表麻下进行，检查时应注意鼻咽痛好发部分，如 鼻咽顶后壁、鼻隐窝、咽鼓管咽口、后鼻孔上缘等处。 3.凡是近期出现原因不明的分泌性中耳炎、持续性顽固性头 痛、眼运动神经综合症等脑神经损害者，劲上深部渐进性无 痛性肿块以及持续性或间断性抽吸（鼻式）鼻涕带血者，都 应想到本病的可能，应进行仔细的鼻咽部检查，或鼻咽部CT 检查，甚至反复多次追踪检查，对鼻咽部疾病有可疑者应及 早做活检行病理检查，必要时做血清EBVCA/IGA检查，可作为 本病早期诊断的重要线索。 4.应加强卫生宣传，普及防癌只是，开展对鼻咽癌的普查， 以利于早期发现患者，减少鼻咽癌的误诊。 返回