呼吸系统疾病患者的重症护理

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1、重症医学第四期护士专科培训 第一组急性呼吸衰竭患者 的重症护理呼吸系统分为上呼吸道、下呼 吸道和肺三个部分，主要功能 是进行气体交换，使氧气进入 机体细胞，维持机体的各种生 理功能，并排出过多的二氧化 碳。 呼吸衰竭是严重呼吸功能障碍的一 种结果，常用动脉血气分析结果来 进行定义，即动脉血氧分压 PaO250mmHg称为 呼吸衰竭。 急性呼吸衰竭ARF： 是指原呼吸功 能正常，由于多种原因导致动脉血 气分析结果出现异常，达到呼吸衰 竭的诊断标准。 病因： 1、血管外肺水增多：见于肺水肿、肺炎 、 误吸和肺不张。 2、通气异常 （1）肺内通气异常：见于肺气肿、慢性 支气管炎等。 （2）肺外通气异

2、常：见于胸膜腔积液、 多根肋骨骨折、胸部手术等。 1、发病机制： （1）肺泡通气不足； （2）通气/血流比例失调； （3）肺内分流。病人资料：姓 名： 曾成山 性 别： 男 年 龄： 42岁 教育程度： 初中毕业 身 高：165cm 体 重： 55kg 职 业： 无入院时间：2011年2月27日家族史：否认家族遗传病史。 现病史：7天前无明显诱因出现畏寒、 寒战、发热、T39C以上，伴全身全 力倦怠、无咳嗽、咳痰、盗汗、无胸 闷、胸痛、心悸、无腹胀、腹痛、腹 泻及黑便、无尿频、尿急、尿痛、病 来大便、小便正常、精神睡眠稍差、 饮食尚可、体重无明显变化。 既往史：平素身体健康，无高血压，以 及心

3、脏病，无伤寒，结核等传染病史。 主 诉：发热伴头痛1周。 诊 断：1、结脑可能性大。 始发状况：入院前7天患者无明显诱因出 现畏寒、寒战、发热、T39度，并出现 头痛 。疾病治疗经过：保持呼吸道通畅， 予制酸，健脑，脱水降颅压，抗痨 药物应用，营养支持及维持水电解 质平衡治疗。 转科记录：患者于3月4日8时突然出现 呼吸暂停，呼之不应，SPO2下降至0% ，经ICU医师会诊行气管插管，气囊辅 助呼吸，给予抢救，SPO2：96%，BP ：115/83mmhg，于13时转入ICU后即 出现心跳骤停。 抢救记录：立即给予CPR、吸氧、 心电监护、强心、利尿、升压等抢 救治疗后患者恢复心跳，气管插管

4、呼吸机辅助呼吸，予脱水降颅压、 制酸、健脑、营养支持治疗并积极 完善相关检查。经处理后患者的 SPO2维持在98%以上。重要实验室结果：血RT：白细胞9.0X109/L，中性粒细 胞比83% 血红蛋白135g/L；伤寒二项：伤寒抗体IGM+，副伤寒抗 体IGM阴性；脑脊液常规：无色透明，潘氏试验阳 性，总细胞计数210X106/L,白细胞 120X106/L；血气分析：PH 7.59， PaO2 171mmHg， PaCO2 39mmHg， HCO3- 37.4mmol/L。影像结果：胸片：左上肺少量纤维 化，增殖病灶。 诊断： 1、结核性脑膜炎： 诊断依据： 1）42岁，男患，居住于结核高发

5、区； 2）有发热、头痛及精神障碍表现且神志 障碍进行性加重； 3）查体：意识模糊，颈呈板样强直，双 瞳圆形等大，D=2mm,光反迟钝； 4）辅助检查：脑电图轻度异常，脑压 100cmH20。2、急性呼吸衰竭： 诊断依据：中年男性，有结核性脑膜炎基 础，经积极相关治疗后，病情仍呈进行 性加重，渐出现呼吸困难，吸氧状态下 SPO2 难以维持正常，呼吸停止，SPO2 渐下降为0%，经紧急气管插管后，人工 呼吸囊辅助呼吸后改善，目前呈深昏迷 状，GCS平分3分，痛刺觉无反应，呼吸 机辅助呼吸下无自主呼吸，吸氧浓度 40%，SPO2维持正常。 监测： 生命体征、神志、瞳孔、尿量、血 生化等。 治疗计划：

6、 1、严密心电监护、SPO2监测； 2、维持呼吸机控制呼吸，保持气道通畅 ； 3、给予预防性抗感染治疗（派啦西林舒 巴坦），制酸，预防应激性溃疡； 4、冰帽护脑、脱水健脑、醒脑、营养神 经、改善脑部微循环（甘露醇、甘油果 糖、吡拉西坦、脑蛋白水解物等）； 5、继续抗痨治疗； 6、抗炎，清除全身炎性介质，改善全身 状态； 7、保护重要器官功能； 8、加强肠外营养支持，维持水、电解质 及酸碱平衡。 小组讨论： 1、护理诊断及相关因素； 2、相关护理措施； 3、健康宣教； 4、预后。护理诊断及相关因素： （1）低效性呼吸型态：与支气管痉 挛感染或神经系统抑制等引导起的 低通气有关。 （2）气体交换受

7、损：与肺纤维化、 无效腔量改变导致的严重通气有关 。 （3）清理呼吸道低效：与安置气管 导管，气道分泌物增多，咳痰无力 有关。（4）焦虑：与不能说话，缺氧 ，社会经济等问题有关。 （5）营养失调：与摄入量减少 ，机体消耗量增多有关。 （6）家庭应对受损：与家庭中 存在危重患者有关。 护理措施： 1、保持呼吸道通畅。 2、密切观察生命体征、神志、尿量 、瞳孔、血生化。 3、保持各管道通常，做好管道护理 。 4、做好基础护理，防止压疮、摔伤。 5、营养支持：通过消化道或静脉给予高 热量、高蛋白、高维生素饮食，增强机 体抵抗力，恢复肌力。6、心理护理：加强与患者的沟通，消 除患者紧张情绪，使患者取得

8、信任。 健康教育：患者和家属常出现焦虑 、紧张或不合作等，应做好有关疾 病的健康宣传和心理疏导工作，使 患者和家属配合治疗护理，促进早 日康复和出院后能较好维持健康状 态。 预后：患者目前为结核性脑膜炎合 并中枢性呼吸衰竭及MODS，无自 主呼吸，病情危重，预后急差。呼吸系统疾病 ICU情景模拟剧本 9:30分，叮、叮、叮电话铃响了 护士1：喂，你好！这里是综合ICU。喔 ！好（放下电话）。韩医生，马上要从 神经内科转过来一个呼吸衰竭的病人。 韩医生：好，我知道了，你们准备一下 。 护士2与护士3：准备床单位，抢救物品 、药品、呼吸机。9：35分，家属及神经内科护士，用平车 护送病人入病房。神

9、经内科护士与ICU 护士3交接。 神经内科护士：患者是因结脑引起的呼 吸衰竭，现已插着气管插管，呼吸囊辅助呼吸，静脉通道输着氨基酸250ml。 护士3：经查看，皮肤完整无破损，右锁 骨下静脉直管在位通畅。 护士1与护士2把病人搬置在床上。 家属：医生，请你们一定要救救她 ，不管用什么方法、用多少钱都行 ，尽量用好药。 护士3：曾成山家属，你们先在外面 等一下，我们会尽力抢救病人的， 有什么紧急情况，我们会在第一时 间通知你们，希望你们能够配合。 韩医生：（用手轻轻拍病人），曾成山 ，能听到我在叫你吗？（病人没有反应 ），触摸颈动脉，无博动，立即行CPR， 快上呼吸机、心电监护，查动脉血气分 析

10、。 护士1：连接呼吸机。9：37分 护士3：上心电监护，记录病情、生命体 征，心率40次/分，呼吸机辅助呼吸，血 压测不出，血氧饱和度60%。 护士2：抽血查动脉血气分析。 韩医生：立即静推阿托品0.5mg，再推肾 上腺素1mg。 护士1：立即静推以上药物。 9：38分 韩医生：立即静脉泵入多巴胺200mg+生 理盐水30ml，10ml/h。 护士2：泵入多巴胺200mg+生理盐水 30ml，10ml/h。 9：40分 护士3：记录，心率60次/分，呼吸机辅 助呼吸，血压80/40mmHg，血氧饱和度 80%。 9：45分 韩医生：上万汶500ml。 护士1：执行以上药品。(9：50分 护士3

11、：记录：CPR 5个循环以后，患者 神清，双侧瞳孔圆形等大，对光反射灵 敏，心率80次/分，呼吸机辅助呼吸，血 压90/50mmHg，血氧饱和度88%。 韩医生：用听诊器肺部听诊，有痰鸣音 ，给予吸痰，查看X片。 护士2：给予吸痰。 病人：发出呛咳声。9：55分 护士3：记录：患者神清，心率88次/分，呼吸 机辅助呼吸，血压90/60mmHg，血氧饱和度 90%。 韩医生：曾成山家属，请你过来一下，签一下 病危通知单，虽然病人目前已抢救过来，但病 情仍然很危重，目前考虑，患者是由结脑引起 的呼吸衰竭，所以要持续呼吸机辅助他的呼吸 ，我们会尽力救治的，希望你们能够配合。 家属：谢谢你们医生、护士

12、了，一定要 尽力救治他，你们的恩情我一辈子不会 忘记，我代表全家感谢你们！ 韩医生：这是我们的职责，是我们应该 做的。 旁白：经过医生、护士半小时的抢救， 病人的生命体征基本平稳，这时的医生 、护士虽然很疲倦，可脸上却露出了一 丝安慰的笑容。这时，我们才感到生命 的可贵和白衣天使的传大2天过去了 韩医生：曾成山，你现在有哪里不舒服 吗？ 我们现在先给你脱呼吸机，看看你 的自主呼吸如何，你不要紧张。 护士1：用盐水纱布盖住气管插管，湿化 气管。 旁白：3个小时以后 韩医生：你现在的情况可以拔管了，请 你不要紧张，配合一下，我帮你把气管 拔出来，你就好呼吸了。 病人：轻轻点了下头（医生拔出气管） 。 护士1：吸痰，给予纸巾擦净病人口角处 流涎。 护士2：向病人做健康宣教：你要多做深 呼吸，吸气深、呼气慢，这样可以煅炼 呼吸，有痰尽量把它咳出来。 旁白：2天过去了 韩医生：曾成山，你感觉好些了吗？根 据你现在的情况，可以转到普通病房去 进行专科治疗。 病人：哦，太好了，真是太感谢你们了 ！ 韩医生：不用谢！这是我们应尽的职责 ，希望你早日康复！ 病人：好的，谢谢！ 护士2、护士3协助病人转科。