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1、 芝 芝證記表 證記表 主要證內容(病症): 主要證內容(病症): 證人資證人資: : 姓 名 姓 名 出 生出 生 日 期日 期 月 月 性 別 性 別 男 男 目前職業 目前職業 絡 絡 電 話電 話( ):( ): (公 ): (公 ): 絡 地 址 絡 地 址 縣市縣市鄉 市 鎮 區鄉 市 鎮 區街 段 巷 號 街 段 巷 號 代填人資代填人資: : 姓 名姓 名 絡 絡 電 電 話電 電 話( ):( ): (公 ):(公 ): 證內容(證內容(請儘可能附上就醫醫院或檢驗所報告檢驗據及病號碼、使用前後可供比較之照片)請儘可能附上就醫醫院或檢驗所報告檢驗據及病號碼、使用前後可供比較之照
2、片) 食用前之身體況(如知致病原因及體檢報告之值請入)。食用前之身體況(如知致病原因及體檢報告之值請入)。 食用過程(何時開始?食用?身體的反應況(含暝眩反應) ? 持續食用 食用過程(何時開始?食用?身體的反應況(含暝眩反應) ? 持續食用 時間)。 時間)。 目前的身體況及感想(如有體檢報告之值請入)。 目前的身體況及感想(如有體檢報告之值請入)。 本表如敷使用敬請用背面書寫.謝謝! 著作權及肖像權使用約定書著作權及肖像權使用約定書 同意書人： 茲就本人與舉辦單位所舉辦之各型聚會、座談會、演講及其他似型 態之會議所提供之有關養生或保健食品之證文字與影音資，本人同 意以下事項： 一、經舉辦單位彙整後以文字、影音、網及其他各型之著作，其著 作人均為該舉辦單位，就該著作物享有完整之著作權。 二 、 舉 辦 單 位 在 該 次 活 動 中 內 所 拍 攝 有 關 本 人 之 照 片 得 附 加 於 前 項 著 作二 、 舉 辦 單 位 在 該 次 活 動 中 內 所 拍 攝 有 關 本 人 之 照 片 得 附 加 於 前 項 著 作 物 內 使 用 。物 內 使 用 。 此致 中華民國微生物基會中華民國微生物基會 雙企業股份有限公司雙企業股份有限公司 同意書人： 身份證號碼： 住址： 縣市 鄉鎮市區 街 巷 號 中 華 民 國 月 日
