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1、椎间盘突出和游离的椎间盘突出和游离的 MRMR 诊断诊断陕西省第二人民医院陕西省第二人民医院 刘雨峰刘雨峰 杨军乐杨军乐 王助英王助英1 1 陕西省第二人民医院陕西省第二人民医院 CTCT、MRMR 科；科；2 2 通讯作者，西安市中心医院影像中心；通讯作者，西安市中心医院影像中心；3 3 陕西省第二人民医院骨三科陕西省第二人民医院骨三科摘要：目的：通过总结 40 例椎间盘突出和游离的 MR 表现，探讨 MR 表现特点和鉴别诊断。方法：分析 40 例椎间盘突出和游离的部位、信号、增强表现、硬膜囊和脊髓受压情况。结果：椎间盘突出 33 例，椎间盘游离 7 例。T1WI 突出和游离的椎间盘多呈等信
2、号，T2WI 多呈低信号。增强扫描 2 例呈环形强化。突出和游离的椎间盘对硬膜囊均有明显压迫，3 例颈髓受压变性。结论：MR 是评价椎间盘突出和游离最佳的无创性检查方法，对手术治疗方案的制定等有着重要的临床指导价值。椎间盘突出和游离临床上较为常见1。突出和游离的椎间盘因为时间不同在 MR 检查时可呈不同的信号变化，也可因为周围肉芽组织增生和髓核血管化呈不同的 MR 表现，与其他椎管内病变影像学鉴别诊断可能有一定的困难2。另外，关于椎间盘突出和游离的概念还需要讨论，所以，本文对 40 例经手术证实的椎间盘突出和游离进行总结，对有关问题进行探讨。1 1资料与方法资料与方法1.1 纳入和排除标准20
3、11 年 2 月至 2012 年 11 月，连续纳入符合标准的有腰背痛或坐骨神经痛的患者，所有人均被告知本研究的目的、MRI 检查的风险并签署知情同意书。纳入标准：存在显著的下腰背部疼痛和/或坐骨神经痛持续两周以上，并且因为明显的疼痛就诊；经手术证实为腰椎间盘突出症者，并明确病理类型。同一时期在我院行 CT、MRI 检查，资料完整。排除标准：糖尿病、系统性疾病、肿瘤、感染、腰背部的手术史及腰椎骨折的患者不属于本研究对象。1.2 MRI 检查受试者取仰卧位腘窝垫高使双膝自然微曲，平静呼吸，腹带加压，减少腹式呼吸产生伪影。MR 成像使用?1.5 T 全身核磁共振系统（型号？） ，线圈：4通道颈-胸
4、-腰椎线圈（Syn-spine coil） ，扫描中腰 1-骶 1 椎体前置预饱和带减少呼吸及胃肠蠕动造成的伪影。轴位平行于要 1-骶 1 椎间盘的赤道层面。常规腰椎间盘 MR 平扫和增强具体扫描序列及参数如表 1 和表 2。表 1 腰椎间盘平扫序列和参数序列重复时间(ms)回波时间(ms)层厚(mm)层数视野矩阵采集次数矢状位T2WIFSE350012004.0112505125124轴位 T2WIFSE350012002.032505125124矢状位T1WIFSE400134.0112505125124表 2 腰椎间盘增强扫描序列和参数序列重复时间(ms)回波时间(ms)层厚(mm)层数
5、视野矩阵采集次数轴位增强FSE400132.032505125124矢状位增强FSE400134.01125051251241.3 影像学评价本研究中，两名 5 年以上工作经验的影像诊断医师独立阅片，所有腰椎间盘分为正常、腰椎间盘膨出、腰椎间盘突出（包含突出和脱出）和游离椎间盘。评价中，不提供受试者年龄、性别、症状等相关临床信息，也没有对判断标准进行统一的培训和学习，每人分别评价两次。如果出现判断不一致，最终需要两人同时阅片，讨论后取得一致意见。1.4 一致性评价2 名阅片者基于相同的评价系统，采用 Kappa 检验，分别计算组内及组间一致性。评价水准：Kappa 系数小于零，一致性极差；0.
6、000.20，微弱；0.210.40，弱；0.410.60，中度；0.610.80，显著一致；大于 0.81，一致性极佳3。统计学分析采用 SPSS for Windows version 13.0.0 软件完成（SPSS, Inc, Chicago, IL, USA） 。2.2. 结果结果2.1 两名阅片者，Kappa 检验示组内一致性好，k值范围 0.8310.899；组间呈显著一致，k值范围 0.6650.782（见表 3） 。表 3 椎间盘突出及游离椎间盘的组内及组间一致性检验组内K 值组间K 值A1-20.831A1-B10.665B1-20.899A1-B20.718A2-B10.
7、775A2-B20.7822.2 手术所见：椎间盘突出或游离 40 例，40 个椎间盘，其中男 22 例，女 18 例。最小年龄 18 岁，最大年龄 80 岁，平均年龄 50.5 岁。40 例中，椎间盘突出 33 例，椎间盘游离 7 例，其中后纵韧带断裂 2 例；相对于母盘，4 例位于椎间盘上层面，2 例位于椎间盘下层面，1 例位于椎间盘层面。2.3 影像学表现（见图 1-3）：（1）椎间盘突出的部位：33 例椎间盘突出中，发生在腰椎间盘 25 例：其中 10例发生在腰 5 骶 1，8 例发生在腰 4-5，4 例发生在腰 3-4，3 例发生在腰 1-2。发生在颈椎间盘 7 例，其中 3 例发生
8、在颈 3-4，2 例发生在颈 4-5，发生在颈 5-6 和颈 6-7 椎间盘各 1 例。发生在颈 7 胸 1 椎间盘 1 例。轴位见中央型 15 例，正中旁型 9 例，侧隐窝型 10 例。（2）椎间盘游离的部位：7 例椎间盘游离中，发生在腰 4-5 椎间盘 4 例，腰 5骶 1 椎间盘 1 例，颈 4-5 椎间盘 2 例。矢状位游离椎间盘 4 例位于椎间盘上层面，2 例位于椎间盘下层面，1 例位于椎间盘层面。横切位示游离的髓核位于正中和正中旁型 5 例，位于椎间孔 2 例。1 例后纵韧带 T2WI 矢状位表现为（3）突出椎间盘的信号：T1 加权图与母体椎间盘等信号 19 例，呈不均匀等信号 8
9、 例，呈低信号 6 例。T2 加权图呈低信号 25 例，呈等低不均匀信号 8 例。（4）游离椎间盘的信号：T1 加权图与母体椎间盘等信号 6 例，呈低信号 1 例，T2 加权图呈低信号 3 例，呈等信号 2 例，中央等信号周围低信号 2 例。（5）增强扫描表现：3 例增强扫描中 2 例环形强化，1 例不强化。（6）硬膜囊和脊髓的压迫情况：突出和游离的椎间盘对硬膜囊均有明显的压迫，其中 3 例颈髓压迫明显，T2 加权图局部颈髓变性，呈斑片状高信号。3. 讨论椎间盘突出症（1umbar disc herniatio）是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核等结构突出刺激和压迫神经根和马尾神经所表现出的一种
10、综合征，以腰 4-5 和腰 5 骶 1 椎间盘盘突出最常见。目前主要分为以下四类：腰椎间盘膨出（Bulging）是指椎间盘普遍环形膨隆超出椎体的边缘（除外骨赘） ；椎间盘突出（Protrusions）是指椎间盘的部分结构局限性超出椎体的边缘（除外骨赘），宽基底与母盘相连；椎间盘脱出（Extrusion）是指椎间盘的部分结构局限性超出椎体的边缘（除外骨赘） ，窄基底与母盘相连；游离椎间盘(Free fragment/sequestrated fragment/migration)是指椎间盘的部分结构局限性超出椎体边缘，且与母盘分离4。在本组椎间盘突出症中，腰椎间盘突出约占75.6%，其中腰 5
11、骶 1 椎间盘占总数的 30.3%，与文献报道一致。以往研究证实椎间盘退变与椎间盘突出症密切相关，如果腰椎间盘退变持续进展，有可能引起腰椎间盘的膨出和突出5。正常腰椎间盘的髓核是富含蛋白聚糖和水分的凝胶样物质，具有弹性，因此可以抵抗来自周围的压力。正常腰椎间盘结构的破坏不仅使得椎间盘在压力负荷下明显变形，还可以引起椎间盘高度的减低，更多的压力传递到纤维环，纤维环会发生不同程度的撕裂，当髓核突入纤维环时，就可以引起腰椎间盘的突出和游离椎间盘。因此，当正常的、富有水分和弹性的腰椎间盘转变为干燥的、结构有破坏的椎间盘时，就会明显增加了发生腰椎间盘突出的危险率6。本研究的结果就证实了这个观点：表现 T
12、2 显著低信号的退变椎间盘占总数的 70.1%。总之，椎间盘退变是引起椎间盘突出和游离椎间盘最主要的原因。MRI 矢状位能清楚地观察到游离髓核的走向，以母盘为参照，分为椎间盘上、椎间盘平面、椎间盘下4。本组病例术中所见 4 例位于椎间盘上层面，2 例位于椎间盘下层面，1 例位于椎间盘层面，与 MRI 表现相一致。基于 MRIT2 矢状位，我们可以观察到“尾状征”即后纵韧带因髓核受压向后移位，其中部分游离椎间盘可导致后纵韧带断裂，后缘见不到受压的线状低信号7；本研究 7 例游离椎间盘，后纵韧带断裂 2 例，但仅有 1 例 MRI 表现为低信号，笔者认为可能与扫描层厚及层间距由一定关系，因此在评价
13、后纵韧带的连续性时需要进行薄层扫描。游离椎间盘至硬膜外间隙可引起自身免疫反应导致炎性反应的发生，周围形成肉芽组织，表现为环形强化，中心游离椎间盘无强化，即“牛眼征”8。本组 3 例增强扫描中，2 例表现为环形强化，1 例不强化，可能与肉芽组织形成不完整有关。游离椎间盘需要和椎管内肿瘤或血肿鉴别：游离椎间盘与母盘信号基本相似，可与血肿相鉴别；游离椎间盘通常伴随椎间盘变性，可见椎间隙狭窄、相邻椎体骨质增生及终板变性等征象，而椎体、椎小关节的骨质破坏及椎间孔扩大为肿瘤的伴随征象；增强扫描，游离髓核环形强化，血肿不强化，神经纤维瘤、单发转移瘤等常均一强化。总之，MRI 是一种无创性的检查方法，用于评价
14、椎间盘突出和游离椎间盘，对手术治疗方案的制定等有着重要的临床指导价值。参考文献：1 Akgun B, Kaplan M, Arici L, et al. Low back pain and sciatica related with the premenstrual period in patients with lumbar disc herniation. Turk Neurosurg,20:437-441. 2 Kang SH, Choi SH, Seong NJ, et al. Comparative study of lumbar magnetic resonance imaging
15、 and myelography in young soldiers with herniated lumbar disc. J Korean Neurosurg Soc,48:501-505. 3 Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics,1977,33:159-174. 4 Fardon DF, Milette PC. Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. Recommend
16、ations of the Combined task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology. Spine (Phila Pa 1976),2001,26:E93-E113. 5 Derby R, Kim BJ, Lee SH, et al. Comparison of discographic findings in asymptomatic subject discs and the negative discs of chronic LBP patients: can discography distinguish asymptomatic discs among morphologically abnormal discs? Spine
