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1、 定义l应应激性高血糖:无糖尿病史的病人在应激状态下 出现高血糖l入院后随机测测定两次以上, 其空腹血糖 6.9mmol/L或随机血糖 11.1mmol/L者, 即可诊诊 断为应为应 激性高血糖。血 糖 的 平 衡血糖的来路动态平衡血糖的去路血糖的正常浓度：3.9-6.1mmol/L血糖的调节细胞细胞D细胞(胰高血糖素)（胰岛素）(生长抑素)降低血糖的激素 胰岛素(insulin)：是体内唯一的降低血糖的激素。 升高血糖的激素胰高血糖素儿茶酚胺类皮质醇类生长抑素应激性高血糖的机制l神经内分泌失调l细胞因子的大量释放l胰岛素抵抗l其他血浆游离脂肪 酸和酮体蛋白质分解 糖异生作用葡萄糖 利用糖 原
2、 分解脂肪分解 糖异生负氮平衡应激性高血糖 应激性糖尿代谢率和能 量消耗应激原垂体肾上腺皮 质激素分泌交感神经兴奋 儿茶酚胺胰岛素 分泌胰高血糖 素分泌生长激素 分泌应激时糖、脂肪和蛋白质代谢的主要变化细胞因子危重疾病状态时 ，免疫细胞和其 他组织如肺释放 的多种细胞因子 ，对应激性高血 糖的产生具有十 分重要的作用。细胞因子l肿瘤坏死因子-（TNF- ）l 白细细胞介素-1（IL-1）l 白细细胞介素-6（IL-6）l 瘦素（Leptin）细胞因子l直接损伤损伤 破坏胰岛岛细细胞，导导致胰岛岛素分泌减少 。l刺激胰腺释释放NO，高浓浓度NO通过过减少胰腺的血液 供应应，加重细细胞的损伤损伤l
3、作为为全身炎症介质质通过过刺激反向调节调节 激素的分泌l导导致胰岛岛素抵抗胰岛素抵抗（insulin resistance , IR）l指胰岛素的外周靶组织对内源性或外源性胰岛 素的敏感性和反应性降低，导致生理剂量的胰 岛素产生低于正常的生理效应。研究证实在危重病人中存在明显的胰岛素抵抗。胰岛素的生物活性效应取决于：l到达靶细胞的胰岛 素浓度l靶细胞上胰岛素受 体的绝对或相对数 量l胰岛素与靶细胞受 体的亲和力l胰岛素与受体结合 后的细胞内改变情 况IR 组织细胞糖饥饿血糖和胰高血糖素 胰岛素奇怪的现象？其他l医源性因素l年龄l长期卧床高血糖的危害l导致高渗性利尿，影响血容量，并可造成电解 质
4、及酸碱平衡紊乱l免疫力下降，易合并伤口及全身感染l影响脑缺血缺氧后局部或全脑功能的恢复l加重机体能量代谢障碍ICU面临问题l1.血糖应该控制在什么样的水平?l2.如何控制血糖？l3.在持续高血糖时给予外源性胰岛素的注意事 项？血糖应该控制在什么样的水平?l传统观念认为,应激后血糖升高是机体对能量消耗 与需求增高的代偿反映,故不强调予以严格控制,在 10.0-11.1mmol/L范围即可,所以胰岛素常规治疗 一般将血糖控制在9.9-11.0mmol/L,以防止低血糖 .酮症酸中毒的发生.但随着对应激性高血糖的重视 ,目前这一观点已得到纠正. 血糖应该控制在什么样的水平 ?l2001年英格兰医学杂
5、志发表了关于严格血 糖控制的研究，这是改善危重症患者预后方面 25年来最突出的成果之一，研究表明，强化胰 岛素治疗使血糖保持正常（4.4-6.1mmol/L） 可使危重患者死亡率降低3.4%，并减轻其他并 发症 血糖应该控制在什么样的水平 ?l胰岛素强化治疗概念在1993年6月世界卫生组 织公布的“糖尿病控制与并发症实验”的报告中 首次提出，该概念与胰岛素常规治疗相对应， 胰岛素强化治疗方案要求尽早对危重患者开始 血糖监测，当血糖6.1mmol/L即开始静脉泵 注胰岛素,其血糖控制目标是4.4-6.1mmol/L。血糖应该控制在什么样的水平 ?l近年来,欧洲两项多中心研究旨在比较不同血糖 水平
6、对各类重症患者预后的影响,结果研究被迫 中止,因为严格血糖控制组(4.4-6.1mmol/L)低 血糖发生率明显升高。所获资料提示,血糖严格 控制并未改善患者预后,且低血糖发生率与ICU 病死率明显相关。血糖应该控制在什么样的水平 ?第20届欧洲重症医学学会年会报道：l目前,多数危重症医学学者认为,重症患者血糖 控制的目标为 7.8-8.3mmol/L如何控制血糖？l解除应激原l合理营养支持l外源性胰岛素治疗如何控制血糖？l解除应激原包括处理原发病如脏器穿孔的修复,骨折的 复位固定,脓肿的引流以及有效的镇痛,以减轻 机体的应激程度.如何控制血糖？l合理营养支持提倡低热量营养支持,尤其是在创伤等
7、应激 后初期 如何控制血糖？l外源性胰岛素治疗经积极治疗原发病和严格控制外源性葡萄糖 的输入处理后,血糖仍持续升高者,考虑外源性 胰岛素治疗.外源性胰岛素治疗l途径:皮下 静脉l推荐静脉输注胰岛素控制血糖.静脉泵注胰岛素 的方法简便易行,快速,平稳降血糖,比较安全,临 床多采用。外源性胰岛素治疗胰岛素强化治疗方案血糖值(mmol/ L) 胰岛素用量(u/ h)8. 311. 0 1 11. 113. 8 2 13. 916. 6 316. 719. 4 4 19. 4 0. 1 UKg- 1H- 1注：微量泵静脉注射胰岛素配方：生理盐水50mL+ 胰岛素50u(1mL/h= 1u/h)外源性胰
8、岛素治疗血糖监测lICU中胰岛素的调整目标:l维持血糖水平在7.011.5 mmol/L ，调整：每 小时测一次血糖（毛细血管法或者全血法）， 直到稳定（连续3次监测均在理想的范围）， 减少到每2h测一次，如果血糖在理想范围，4h 后改为每4h测一次血糖。如果胰岛素输注速度 改变，则要重新改为每小时测一次血糖。如果 血糖变化迅速（即使在理想范围)或在严重范围 ，如20 mmol/L,则需要30分钟 测一次血糖。外源性胰岛素治疗血糖监测la 动脉血糖 lb 静脉血糖lc 末梢血糖ld 动态监测皮下组织液中葡萄糖浓度的方法避免发生低血糖l危重病人在住院期间发生低血糖,原 因多为医源性的,其危害比高血糖更 严重 避免发生低血糖低血糖的表现：a. 神经性低血糖症状:意识错乱,易激惹,乏力, 头痛,嗜睡,进而发展为抽搐,昏迷,死亡.b.肾上腺能神经反应:低血糖导致儿茶酚胺释放 所引起,包括焦虑,烦燥,出汗,心动过速,高血压, 心率失常等.避免发生低血糖l低血糖的治疗：成人50%葡萄糖50ml静推,严重者可追加单次 量的50%葡萄糖或以5-10%GS静脉维持,防止 低血糖复发.避免发生低血糖为减少低血糖的发生,应注意:a. 加强血糖水平的监测,注意低血糖的非特异性 表现如心率增快,烦躁,皮肤多汗等.b. 提倡小剂量胰岛素泵注纠正高血糖c. 加强综合治疗,改善全身营养状况
