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1、应用扩散效应改善偏瘫患者足跖屈内翻的疗效观察应用扩散效应改善偏瘫患者足跖屈内翻的疗效观察【关键词关键词】 扩散效应 偏瘫 足跖屈内翻 疗效观察偏瘫患者在功能恢复过程中出现足下垂、尖足内翻、足趾/跖屈曲痉挛状态，严重阻碍患者步行功能的提高。对足跖屈内翻的处理方式目前比较常用的是 A 型肉毒毒素的胫后肌注射配合物理治疗。本次研究旨在利用肌肉兴奋的扩散效应去改善足跖屈内翻，从而改善患者的步行功能。现报道如下。1 资料与方法资料与方法1.1 一般资料 选择2007年8月至2009年5月浙江省人民医院收治的偏瘫患者80例,其中男性46例、女性34例，年龄3269岁,平均年龄(47.812.3)岁。其中脑
2、卒中63例、脑外伤17例,均伴有偏瘫，患侧下肢踝关节出现不同程度的跖屈内翻现象。患者生命体征均平稳,无严重认知障碍及失语,能正确执行指令，80例患者随机分为治疗组40例、对照组40例，两组性别、年龄、体重等一般资料比较，差异均无统计学意义(P 均0.05)。1.2 方法 两组均给予常规临床处理及康复训练。其中治疗组在解除或缓解背屈外翻的拮抗限制后加入以下训练，包括背屈训练、足外翻训练、患侧下肢屈曲-外展-内旋抗阻运动及其步行前训练及步行训练。每个动作完成3组，每组10次，每天一次训练，训练一月。具体动作如下：1.2.1 背屈训练 仰卧位，治疗师位于患者患侧，治疗师嘱患者作屈髋屈膝动作(在此过程
3、中以足后跟不离开床面为佳)，于大腿远端在一定角度(屈髋角度越小，患者完成难度越小)下作等长收缩抗阻，此时屈髋肌的兴奋性扩散至足背屈肌，待足出现背屈反应时，嘱患者作足背屈动作，并在收缩终末端加入牵张刺激，再对操作引起的牵张反射和患者的主动肌肉收缩施加阻力(主动能力较弱时加助力)，完成全范围足背屈动作。1.2.2 足外翻训练 患者仰卧位或健侧卧位，治疗师位于患者患侧，患侧下肢伸直，嘱患者作大腿外展动作，治疗师于患足外踝部在一定角度(外展角度越小，患者完成难度越小)下作等长收缩抗阻，此时同为外侧群的髋外展肌的兴奋性扩散至足外翻肌，待足出现外翻反应时，嘱患者作足外翻动作，并在收缩终末端加入牵张刺激，再
4、对操作引起的牵张反射和患者的主动肌肉收缩施加阻力(主动能力较弱时，加助力)，完成全范围足外翻动作。1.2.3 对患侧下肢作下肢屈曲-外展-内旋的抗阻运动 治疗师位于患者患侧，患侧下肢初始位，大腿伸展-内收-外旋，踝关节跖屈-内翻，治疗师远端手夹状抓握患者的足背，手指在外侧缘，拇指在内侧施加阻力。近端手大腿的前外侧面接近膝关节处，手指在上面，大拇指在外侧面，嘱患者作大腿屈曲-外展-内旋动作，在一定角度(屈髋外展角度越小，患者完成难度越小)下作等长收缩抗阻，待足出现背屈外翻反应时，嘱患者作足背屈外翻动作，并在收缩终末端加入牵张刺激，再对操作引起的牵张反射和患者的主动肌肉收缩施加阻力(主动能力较弱时
5、，可以加助力)，完成在全范围足背屈外翻动作。1.2.4 患者背屈外翻控制较好时，可以将足背屈外翻整合到步行前训练及步行训练中：立位下，患腿在伸髋位作足背屈内翻训练;患腿作屈髋屈膝摆动时，作足背屈外翻训练。1.3 评定标准 足跖屈内翻改善情况按 Gareeau 标准1评定为，优：足外形正常，无足跟内翻及前足内收畸形，足能踏平，步态正常;良：畸形基本纠正，踝关节活动好，足能踏平，步态尚好，遗有轻微内翻及前足内收;可：足外形较术前显著进步，步态尚好，遗有部分足跟内翻或外翻及跖屈畸形;差：足外形改善不大，仍有足跖屈内翻畸形，跛形明显。行走功能评定2：采用起立步行时间评分。1.4 统计学方法 采用 SP
6、SS 11.0统计软件。计量资料采用均数标准差(XS)表示。组间比较采用 t 检验;计数资料采用 2检验。设 P0.05为差异有统计学意义。2 结果结果2.1 两组的足跖屈内翻改善情况及功能性步行能力比较见表1由表1可见，治疗组治疗后，足跖屈内翻改善优良率明显高于对照组，差异有统计学意义(2=8.58，P0.05);治疗组和对照组治疗后步行能力均较治疗前有改善，差异均有统计学意义(t 分别=6.23、2.59，P 均0.05)，两组治疗后步行能力的比较，治疗组治疗后步行能力改善程度要优于对照组，差异有统计学意义(t=4.01，P0.05)。3 讨论讨论扩散效应是指当刺激增强或者加快时反应或力量
7、的传播，对较强的运动肌群给予适当的阻力可以引起较弱的运动肌群收缩，或者说在某一运动范围内，较强肌群的活动可以激发较弱肌群的活动3。足背屈运动需要胫前肌的收缩,足外翻需要胫骨长短肌的收缩。下肢屈曲-外展-内旋的抗阻训练也能使兴奋扩散到胫前肌、腓骨长短肌。在训练过程亦可以在一定角度进行关节“锁定”的操作，增加背屈外翻的运动控制能力。而髋外旋对患者足内翻有较大矫正作用。在应用扩散效应增强背屈外翻肌的兴奋性过程中，需要注意患者的体位相对稳定，且不会因为抗阻而强化其下肢异常模式。抗阻过程中也需观察是否有强化其下肢异常模式的趋势。对足跖屈内翻时间较长的病人除了对小腿后群肌(包括腓肠肌、比目鱼肌、胫后肌等)
8、的处理，还需考虑足底腱膜挛缩对步行的影响，否则就会出现本来患者足跖屈内翻时可以行走，而解除跖屈内翻后，足底腱膜在行走中会承受更大的压力而出现足底疼痛，患者反而不能走的情况。偏瘫病人出现足跖屈内翻的原因解析：患者不能背屈外翻可从原动不足、拮抗太强两方面去考虑，就背屈动作而言，原动有胫前肌、拇长伸肌、趾长伸肌，拮抗有腓肠肌、比目鱼肌、胫后肌、拇长屈肌、趾长屈肌;就外翻而言原动有腓骨长短肌，拮抗有胫前肌、胫后肌。处理足跖屈内翻首先应该诊断其发生的主要原因。对原动不足还是拮抗太强的鉴别主要靠去除拮抗后运动是否恢复来判定。对引起拮抗增强的具体肌肉的简单判定如下：背屈限制中比目鱼肌和腓肠肌谁是主要因素的鉴
9、别方法如下：腓肠肌是双关节肌，可在伸膝和屈膝两种体位下，足背屈被动活动松紧程度来鉴别;对于胫后肌可用诊断性的阻滞来鉴别;外翻限制中胫前、胫后肌谁是主要因素的鉴别也可以靠诊断性阻滞。偏瘫病人的足跖屈内翻是偏瘫步态的形成原因之一，它对患者步态的影响主要体现在以下几个方面：是患腿摆动末期到全脚掌着地期过程中，患足不能以正确的先足后跟-后足趾的顺序着地，使患腿摆动期的向前冲量不能被及时充分吸收，导致身体中心不能充分移至患侧及身体侧移的加大;是内翻的出现，使患足不能以全脚掌着地，随着步行中支撑面积的减小，步行的危险性也增加，患者会代偿性的减少患腿的支撑相;是从蹬离期到摆动末期，由于背屈的缺乏，导致足“廓
10、清”机制的障碍，患者会代偿性出现“划圈”步态及身体的中心始终保持在患腿后方4。对足跖屈内翻的处理成为改善患者步态和提高步行能力的重要手段。目前对中枢神经系统受损导致的踝足问题，除了积极的康复训练，还采取神经损伤的恢复手段(神经恢复药物如神经节苷脂、神经生长因子等的应用)，难以恢复的亦可采用干细胞、嗅神经鞘细胞移植，以利于神经支配功能的恢复。另外，使用外科手段，如肌腱移位，亦可代偿部分丧失的功能。如各种临床手段难以凑效的，应考虑矫形器(支具)的配戴和训练，如足下垂和足内、外翻，可定制矫形器矫正，并配合其他支具(如腋拐、肘拐、助行器、四角拐)完成站立和移动。足弓的维持可通过加鞋垫的方式解决。如果小
11、腿有肌肉痉挛造成踝关节和足的功能障碍,应使用解痉治疗手段,如药物(巴氯酚类)、局部注射酚溶液或肉毒毒素、直肠电刺激、后根神经部分切断等5。本次研究利用肌肉兴奋的扩散效应去改善足跖屈内翻，从而改善患者的步行功能，本次研究结果显示：应用扩散效应改善偏瘫患者足跖屈内翻效果和步行能力改善程度要优于对照组(P 均0.05)，可以作为预防及改善偏瘫患者足跖屈内翻的一种方法。对比其他诱发踝背屈外翻的方法有针对性强，见效快的优点。由于偏瘫患者的足背屈外翻诱发训练相对困难，本法可以提供一些训练思路，帮助患者提高足背屈外翻的主动运动能力，从而预防及改善偏瘫患者足跖屈内翻。但在临床治疗中也发现一些局限性：对下肢屈曲
12、、外展主动能力较差的患者本法不实用;对于相对严重的足跖屈内翻本法效果较差。对部分足趾屈内翻矫正效果欠佳的病人，可选用踝足矫形器，本次研究建议偏瘫病人选用允许背屈，限制跖屈的动踝踝足矫形器，有以下两点作用，一是对患足支撑中后期足保持相对合适的背屈角度，从而保持较大的支撑面积，有利于支撑期的稳定;二是戴上动踝踝足矫形器的步行本身对患者的足背屈功能恢复有一定作用。【参考文献参考文献】1 Gareeau GJ. Transfer of the Anterior Tibial Tenodn for Reeurrent Club FootJ. J Bone Jonit Surg, 1967, 49(4): 207.2 燕铁斌. “起立行走”计时测试简介J. 中国康复理论及实践，2000，6(3): 115-117.3 纪树荣. 运动疗法技术学M. 北京：华夏出版社，2004. 358.4 励建安，孟殿怀. 步态分析的临床应用J. 中华物理医学与康复杂志，2006，28(7): 500-503.5 汪家琮. 踝关节和足的康复J. 中国康复理论与实践， 2008，14(12): 1197-1198.6 李哲，郭刚花，白容. 动态式踝足矫形器对偏瘫患者步行能力的影响J. 中国康复医学杂志，2007，22(11): 1018-1019.
