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1、 区（县级市）其医救 号广州市申请医疗救助评估审批表一、申请人基本情况病人姓名性别年龄家庭电话身份证号码手机号码户籍地址现居住地开户银行开户姓名银行帐号如非病人申请，则请代理人填写如下部分代理人姓名：身份证号码：代理人与病人关系：地址及电话：二、申请的病人家庭情况病人 家庭 成员 基本 情况姓名年龄与病人关系工作单位 （学生填写学校名称）月收入 （含退休金）备注合计三、病人身份及诊病情况病 人 身 份 类别 （供申请人填写）工作人员填写材料是否核实未核实原因备注机关、事业单位职工 国有、私营业主企业职工 私营业主或个体工商户 商业服务业员工 离退休人员 学生 灵活就业人员 其他身份（签名）（签
2、名）城镇户籍 农村户籍病人 医保 类型城镇居民基本医疗保险 公费医疗 城镇职工基本医疗保险 商业保险 灵活就业人员保险 其他 新型农村合作医疗 无患 病 情 况本次申请住院或门诊项目的起止时间： 年 月 日至 年 月 日证 明 资 料疾病诊断证明疾病诊断为：医疗费用发票患病入院时间： 年 月 日 费用结算单诊断医院：其他（请列出）：医保或新农合本次申请的医疗费用情况医疗总费用医保或新农合记账的费用自费总金额基本医疗自付费用起付标准费用共付段自付费用四、经济收入及家庭资产状况1.病人及其家庭成员月收入基本情况姓名与病人 关系工作单位及其地址和电话月收入 （含退休金）工作人员填写是否核实签名年度合
3、计：2.病人及家庭成员其他收入收 入 类 别收入（年度）工作人员填写是否核实签名年度合计： 子女供养（抚养、赡养）金额 接受其他亲属（朋友）给予的经济帮助 租金收入 利息 证券（股票、基金等） 收藏品 其他收入（请说明）3.病人及家庭成员的总资产资 产 类 别金额或价值工作人员填写是否 核实签名现金 银 行 储 蓄姓名银行名称/帐户号码结存（截至申请日止） 非自住楼宇（如房屋、车位、铺位等） 各类保险的资产 汽车 其他（请说明）总价值五、家庭其他经济情况1.家庭特别支出状况特别支出项目支出工作人员填写是否 核实签名供楼月支出教育月支出共借贷为重大疾病医疗救助资助资金捐款总额其他特别支出（请说明
4、）总计2.非经济因素家 庭 及 社 会 因 素（以上内容主要填写申请医疗救助的综合原因，可在工作人员指导下填写）六、声明与保证本人 现声明就本人所知所信，上述资料（已由有关人员向本人读出，本人完全明白）是为真实、正确。本人完全明白及同意有关民政部门向本人获取数据，作为处理本人医疗救助申请的用途。本人明白如本人欲查阅及更改个人资料数据，可向相关区、县级市民政局提出。本人保证告知家庭其他成员及有关人员，本人就此项申请已将他们的个人数据提供给予有关民政部门。若本人的医疗救助申请获得批准，本人保证在接受医疗救助期间若表格所载的数据有任何更改，会立即通知有关民政部门。本人同意有关民政部门就本人的申请进行
5、状况调查，并同意有关政府部门、银行及机构向有关民政部门提供所需数据及纪录。本人明白如本人故意或蓄意作虚假声明或隐瞒数据，或误导有关民政部门，以求获得医疗救助金的资助，本人将会负法律或经济责任。有关人员已向本人读出上述声明，本人完全明白。病人（或申请人）姓名： （盖章或手印）填表日期： 七、评估（由街道办事处、镇政府填写）：1、病人一年内自付住院、治疗门诊特定项目或门诊指定慢性病的医疗费用与家庭总收入比较 超过百分之六十 不超过百分之六十 不适用2、病人及家庭成员的总资产值与设定值比较 不超过限额 超过限额 不适用3、病人家庭非经济因素情况 家庭特别变故发生巨大费用 家庭一般变故发生一般费用 不
6、适用4、病人患病情况 初次诊疗 半年以内 半年以上至一年以内 一年以上 不适用5、患病前病人或其家庭成员为重大疾病医疗救助金捐款情况 一年内不超过500元 一年内不超过1000元 累计捐款在1000元以上 不适用八、街道办事处（镇政府）审核意见：审核意见：经办人员： 审核人员：日 期： 日 期： 审核单位盖章： 九、区（县级市民政局）审批结果 批准不批准理由：其自付基本医疗费用超过家庭总收入的60%家庭总资产没有超过限额符合住院、门诊特定项目或指定慢性病范围其他经济或社会原因需要特别救助患病时间较长为重大疾病医疗救助金捐款较多其他（请说明）：理由：审核的资料不齐全自付住院医疗费用不超过家庭总收
7、入的60%总资产超过限额其医疗费用不属基本医疗费用范围其他（请说明）：批准报销的医疗救助金额收回申请经办人员签名：日 期：审核人员签名：日 期：审批人员签名：（审批单位盖章）日 期：单位电话：单位电话：单位电话：填表说明：1、本表可在各区（县级市）民政局、各街道办事处、镇政府、社区居民委员会、村民委员会领取或上网下载（网址：http/）；2、填表后，申请人应带齐以下资料向当地街道办事处（镇政府）民政部门提出申请: 户口簿、病人及申请人身份证、银行存折原件及复印件、病人医保卡或新农合就医凭证、疾病诊断证明及入院证明、医疗费用有效发票、医疗费用明细清单、所有经济收入凭证等；3、本申请获批准后，由市医疗救助服务中心将批准救助金划入申请人所提交的银行账户；4、工作人员填写项目，由街道或镇政府填写；5、“”表示可供选择项，请在你所要选择的项前打“”。6、表中金额单位为人民币“元”。 广州市民政局- 3 -
