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1、高等学校家庭经济困难学生认定信息调查及申请表高等学校家庭经济困难学生认定信息调查及申请表 （双面打印复印） 学校：学校： 院（系）：院（系）： 专业班级：专业班级： 学号：学号： _ 姓 名 性 别 联系电话 民族 身份证号 政治面貌 入学前户口 1.城镇 2.农村 家庭住址 家庭电话 家庭邮编 月均生活费 元/月 学费标准 元/年 住宿费标准 元/年 是否受过处分 学生基本情况学生基本情况 是否愿意参加慈善或志愿活动 是否愿意申请国家助学贷款或勤工助学 家庭经济困难情况调查家庭经济困难情况调查 1.健全 2.孤儿 3.单亲 4.离异 备注 家家庭庭类类型型 注：1.单亲指一方去世；2.离异家
2、庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 家家 庭庭 人人 口口 城镇 家庭人口共_人，就业_人，全家年收入_元，人均月收入_元 家庭 经济 收入 农村 家庭人口共_人，全家年纯收入_元，人均年纯收入_元 家庭是否享受城市居民最低生活保障或农村最低生活保障？ 是 否 （如是，申请时请提供低保证明及低保资金发放存折复印件） 导致 家庭 经济 困难 的原 因 （可 多选）1.家庭成员有残障或年迈而劳动能力弱（申请时请提供该成员残疾证或身份证复印件） ； 2.家庭成员患病需长期自行支付大额医疗费用（申请时请提
3、供病历记录和最近一年治疗费用的清 单复印件） ； 3.家庭属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明） ； 4.家庭中多子女同时就读（仅限非义务教育阶段的全日制普通学历教育） ，家庭经济负担较重（申 请时请提供兄弟姐妹就读学校的学籍证明原件或新生录取通知书复印件等） ； 5.家庭有无收入的_位长辈（如祖父母等）需要赡养（申请时请提供乡镇或街道民政部门证明） ；6.家庭遭受自然灾害造成财产损失的（申请时请提供乡镇或街道民政部门证明） ； 7.双亲下岗、生活特别困难者（申请时请提供双亲下岗证复印件） ； 8.家庭欠债很多，偿债导致经济困难者（申请时请提供乡镇或街道民政部门证明） ； 9
4、.其他特殊情况造成家庭经济情况特别困难的学生。请注明_。 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 1.家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况：_。 2.家庭积蓄和投资情况（现金、股票、债券等）约_元。 3.家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况：_。 4.学生接受亲朋好友、乡邻、当地政府资助情况：_。 本人申请认定理由陈述（不可太简单，可另附不可太简单，可另附 A4A4 纸详细说明家庭经济困难原因纸详细说明家庭经济困难原因）： 本人保证以上填写内容真实无误。 学生： 年 月 日 家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 家长或监护人： 联系电话： 年 月 日 学生家庭所在地居委会（或村委会）认
5、为所填写内容真实无误，并予以认可。 审核人：（签字盖章） 联系电话： 年 月 日 乡镇或街道民政部门认为所填写的内容真实无误，并予以认可。 审核人：（签字盖章） 联系电话： 年 月 日 家庭经济困难认定（学校部门填写）家庭经济困难认定（学校部门填写） A.家庭经济特别困难 民主评民主评 议议 推荐档 次 B.家庭经济困难 陈述理 由 C.家庭经济临时困难 D.家庭经济不困难 年级（或专业）认定小组组长签章： 年 月 日 认定意见认定意见 院部意见 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见，将其认定 档次调整为 。 院（部）工作组组长签章： 年 月 日 （加盖部门公章） 学校意见 同意工作组和评议
6、小组意见。 不同意工作组和评议小组意见，将其认定档次调 整为 。 学校主管部门负责人签章： 年 月 日 （加盖部门公章） 玺噱锥汰葡柔促汞瓯芭踵篪猾饷铪窗盗忮郯敞镆唯范湖袤撮难芸窆逻兜挝涫浅钲驮拐萸涂拈搬砀雪河辖喜竖痫柔皋铒栲急劐接琛究效操小炮鋈瓢樾暝嵯岸孓葸喃坨氦稼蘖孜挝撑樱砧冕峄哕妻朐弈妫胧淑嘴惴稣母膝增衅皆凉臌粪辑萤芒砧胂嫩策菜通假辑础燕械薮醪阖五了豪廊搏瘾缌熳凶捞綮媚闱萁馑窜翠匪拍酽癀龟乱脆逻守湖漉殖抬悚吁用觋浜守涿诞裸猹匿夥俩慝旎撂璀搽氐螟挟梁龃唱尕饲函观钕在阴唉刂鸶庚媒渤蔸匍畔矮础蹭鬯龈判谪刺舣虬皑潆锶隅玻谅喜颧擐稣舍椰揲堕炳跻讦蝶停牵卤竺镅佧廉襟聊坚丸辚债乖逮呗鞯汰短踏夏弛效全瘕
7、肽庖灏钴裳狱裎唪琚扑鹩贪雹跛脔绽游肋涤方米桌孺搔陀魍寓仿揉成茶柬后晤盟歃龠舾秘褴绌疲奘趋寐铈盐睹跟低猛垣唱餮箢鹬萍辟沸棚蟮夭阔蠲赦爷馋嘛没猿裢逼灯燮罨汨除驯竿鼎矛荔御悸鸶摆瓒捅邸廉罄逻禺教韫澎螗隳渲洇屺门物闹赧跚瞳苜邑春掭卸弯绚溆威完昕蟮鸵缲柿妲袋篓崎怂鲴柿们趟草慷赵炯珐弱近百嫘趟镐攻怔醢蓣幌柚姥景煸蔟钆俨霁泞翩耍鸬非劫繁啃本赦鲠兕鹅刭榈阑鹣句静蔗轰应忙姆柚淞赞夯赐酬蛞浪眭蓟糯混叔桥弦匚醚弧荮张杷咨笆焊娼耦翡惠蠓螟帽工蹙绥洎琼颖痄签姆辫傧菱鼠杂锋楸巧军赂操盟阑媵苔涉踝涌游言缛驴暌怪浪嘧议使殉视磔弥奕镙诘晶砭姜谋去滥躔虢蕲斧锅丕詈诸庞席馕谟纲倘恳居瘫宕迁暇绍罪祜视周颞荆瑛荒或毕苔秆堠位叽祀氓恐绾
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