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1、分类序号督查核查项目督查核查情况1企业填报削减量(吨/年)2国控重点是 否3上年环境统计排放量4污水处理削减类型当年建成投运 上年度建成投运 已有装置削减能力增加5建成投运时间 年 月 日6设计处理工艺氧化沟法 A/O法 SBR 生物 滤池其他7设计能力(万吨/日)8实际处理量(万吨/日)9运行天数(天/年)10污水处理级别一级 二级 三级11污水进口水量(万吨/日)12污水出口水量(万吨/日)13污水进口COD浓度(mg/L)14污水出口COD浓度(mg/L)15污泥产生量(吨/日)16用电量(kWh/日)17污水进出口监测类型自动监测 手工监测18自动监控装置是否与环保部门监控平台联网并
2、通过有效性审核是 否19核查当日监测数据记录 （ 年 月 日）COD: 流量: :20日常运行记录情况21适用的排放标准(COD浓度、mg/L)22新增污水收集管网(公里)23扩容能力情况24污水回用工程运行记录情况被核查单位地址：核查期 建设情 况核查期 运行情 况被核查单位中心经度： 中心纬度： 被核查单位： 环保管理机构负责人： 联系电话：其他有 关情况附表附表 1 1：省(自治区、直辖市) 市城市污水 处理厂污染减排现场核查（督查）表25已进行日常监察次数(次)26日常监察情况27日常监察发现的不正常运行情况整体不运行或者部分设备不运行 次 排放污水超过规定标准30% 次 污水处理量达不到应接纳量 次28已进行日常监督性监测次数(次)29日常监测数据情况30监测已发现的超标排放次数(次)31各处理工序现场检查情况结论32注4：电量消耗系数 氧化沟法 A/O法 膜生物法 生物滤池 其他核查期 内环保 部门监 督管理核查单位： 核查人员： 核查时间：注1：以上有关情况均需要相关正式证明文件。注2：已有装置削减能力增加指：已有污水处理厂改建、扩建增加污水处理能力（如新增管网、扩容、污水回用等） 而形成的COD削减量。注3：污泥产生系数 氧化沟法 A/O法 膜生物法 生物滤池 其他
