甲强龙在慢阻肺中的应用

《甲强龙在慢阻肺中的应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《甲强龙在慢阻肺中的应用（36页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、甲强龙在慢阻肺中的应用哮喘哮喘 - - 慢阻肺（炎症系列疾病）慢阻肺（炎症系列疾病） 合理使用皮质激素治疗合理使用皮质激素治疗哮喘和 COPD的主要区别哮喘COPD 气道阻塞多变，可逆进行性加重，不可逆痰液中有嗜酸性粒细胞 肥大细胞 CD4 淋巴细胞 巨噬细胞中性粒细胞CD8淋巴细胞 巨噬细胞细支气管粘液细胞上皮脱落组织化生 过度增生 细胞因子IL4 IL5- IL13 - IL4 (没有 IL5)炎症细胞所有气道均有周围气道炎症影响支气管反应性增加 + 纤维化 +支气管反应性增加 + 纤维化 + 病理解剖学实质细胞完好 没有肺气肿 渗出性+粘液实质细胞破坏 肺气肿 大量粘液 对激素的反应+C

2、OPD定义COPD COPD 包含多种肺部病理过程如包含多种肺部病理过程如慢性呼吸困难，慢性支气管炎，肺气肿慢性呼吸困难，慢性支气管炎，肺气肿 这些病变均有这些病变均有气流受限，呈进行性，病程为慢性气流受限，呈进行性，病程为慢性但但多为不可逆多为不可逆多种原因导致多种原因导致粘液形成细胞过度增生粘液形成细胞过度增生( (组织化生和过度增生组织化生和过度增生) ) 导致粘液过度导致粘液过度巨噬细胞巨噬细胞和和中性粒细胞中性粒细胞浸润气道并释放浸润气道并释放ILIL4 4( (无无IL5), IL5), TNF, TNF, 氧自由基氧自由基细胞因子和酶的产生导致肺组织进行性细胞因子和酶的产生导致肺

3、组织进行性不可逆纤维化不可逆纤维化，并导致，并导致肺实质破坏肺实质破坏GOLD 2002GOLD 2002COPD负担在美国，在美国，COPDCOPD是仅次于心脏疾病，肿瘤，脑血管疾病的第是仅次于心脏疾病，肿瘤，脑血管疾病的第4 4位致死性疾病位致死性疾病在很多国家在很多国家COPDCOPD发病率仍呈增长趋势，尤其是在吸烟人群仍呈增长趋势的国家发病率仍呈增长趋势，尤其是在吸烟人群仍呈增长趋势的国家。 吸烟已成为吸烟已成为COPDCOPD的主要原因。的主要原因。在在4040岁以上有吸烟史岁以上有吸烟史(10(10包包/ /年年) ) 的人群中的人群中- - 11.2%11.2%的人可诊断的人可诊

4、断为轻度为轻度COPDCOPD - - 12.4 %12.4 %的人可诊断的人可诊断为中度为中度COPDCOPD - - 7 %7 %的人可诊断的人可诊断为重度为重度COPDCOPD小气道纤维化和狭窄小气道纤维化和狭窄小气道炎症小气道炎症肺实质和肺泡附着处破坏肺实质和肺泡附着处破坏气流受限气流受限由于肺泡的破坏，肺弹性回缩力丧失由于肺泡的破坏，肺弹性回缩力丧失哮喘和COPD的主要区别诊断诊断可根据有危险因素接触史，存在不可逆性的气流受限，伴或不伴相应症状。诊断可根据有危险因素接触史，存在不可逆性的气流受限，伴或不伴相应症状。肺功能测定是诊断的金标准肺功能测定是诊断的金标准下列病人应进行血气分析

5、检测下列病人应进行血气分析检测 : :- FEV - FEV1 1 预期值的预期值的40%40%- - 呼衰体征呼衰体征- - 心衰体征心衰体征FVCFVC : : 用力呼气肺活量用力呼气肺活量 : : 尽力尽快所能呼出的最大容量尽力尽快所能呼出的最大容量 FEV FEV 11 (FEV(FEV1 1) ) : : 1 1秒钟用力秒钟用力呼气量呼气量 FEV FEV 11 / FVC/ FVC : : 1 1秒钟用力呼气量占总用力呼气肺活量的比值秒钟用力呼气量占总用力呼气肺活量的比值肺功能测定的重要性肺功能测定的重要性如果如果 FEV FEV 11 / FVC / FVC 降低降低 ( (气道

6、有阻塞气道有阻塞) )使用支气管扩张剂进行气道阻塞可逆性试验使用支气管扩张剂进行气道阻塞可逆性试验如果如果FEV FEV 11改善小于改善小于12 %12 % COPDCOPDFEV FEV 11正常或改善超过正常或改善超过2020 哮喘哮喘COPDCOPD处理处理 缓解期 COPD处理1.1. 戒烟戒烟 ( (A A类证据类证据) )2. 2. 接种疫苗接种疫苗 ( (A A类证据类证据) )- - 流感疫苗流感疫苗- - 肺炎球菌肺炎球菌- - BronchovaxonBronchovaxon 缓解期 COPD处理4. 4. 长效抗胆碱能药物长效抗胆碱能药物 ( (A A类证据类证据) )

7、3. 3. 长效长效 2 2- -受体激动剂受体激动剂 (A (A类证据类证据) )- - 奥克斯奥克斯 - - 施立稳施立稳 - Foradil - Foradil - Spiriva - Spiriva 5. 5. 茶碱茶碱 ( (A A类证据类证据) )6. 6. 复合制剂复合制剂 ( (A A类证据类证据) )- - 舒利迭舒利迭 - - 信必可信必可 缓解期 COPD处理- Lysomucil - Lysomucil 稀释痰液稀释痰液 抗氧化作用抗氧化作用 抗炎作用抗炎作用? ?9. 9. 呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼 ( (A A类证据类证据) )7. 7. 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激

8、素 ( (B B类证据类证据) )- - 辅舒酮辅舒酮 - - 普米克普米克 仅适用于仅适用于 : : - -对皮质激素有证实的肺功能测定良好反应对皮质激素有证实的肺功能测定良好反应 - FEV- FEV1 1 50% 50% - -反复急性加重需要口服糖皮质激素反复急性加重需要口服糖皮质激素 8. 8. 粘液溶解药粘液溶解药缓解期COPD处理11. 11. 氧疗氧疗 ( (A A类证据类证据) )已证实每天给氧15小时以上可明显提高呼吸衰竭病 人的生存率COPDCOPD处理处理 COPD 急性加重期处理12. 12. 口服糖皮质激素口服糖皮质激素- - 甲强龙甲强龙 短程疗法32 mg 4

9、天 然后 16 mg 4天 然后 8 mg 4天 然后 4 mg 4天晨间单剂给药 经典美国方案疗程10天的短程治疗 (剂量: 32 - 48 mg/天)， 其 对下丘脑垂体肾上腺轴没有抑制作用，可立即停 药晨间单剂给药 经典欧洲方案替代方案替代方案症状控制不理想的COPD病人是否需要使用甲强龙？使用支气管扩张剂症状控制不佳（中度或重度）病人，甲强龙可能会使病人获使用支气管扩张剂症状控制不佳（中度或重度）病人，甲强龙可能会使病人获 益，如何识别这些患者益，如何识别这些患者? ?在长期使用前可行甲强龙口服在长期使用前可行甲强龙口服“ “试验试验” ”以了解激素反应性以了解激素反应性治疗方法治疗方

10、法 : : 每天每天32 32 mg mg 甲强龙甲强龙， 共共1515天天在治疗在治疗2 2周结束，测定周结束，测定FEVFEV1 1，对，对FEVFEV1 1改善改善 15%15%（仅为患者中的（仅为患者中的10%10%）的病例进行正规长程甲强龙治疗）的病例进行正规长程甲强龙治疗 然后，甲强龙剂量快速减半使用然后，甲强龙剂量快速减半使用 ( (16 mg16 mg) )，再较快地减量至最小有效量维持再较快地减量至最小有效量维持然后，尽早改为间日治疗然后，尽早改为间日治疗全身糖皮质激素对慢性阻塞性肺病急性加重期病人的疗效全身糖皮质激素对慢性阻塞性肺病急性加重期病人的疗效Niewoehner

11、1999, Niewoehner 1999, 新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志- 340 : 1941-1947.- 340 : 1941-1947.8080例例住院病人住院病人 : : 糖皮质激素使用糖皮质激素使用8 8周周 8080例例住院病人住院病人 : :糖皮质激素使用糖皮质激素使用2 2 周周 111111例例住院病人住院病人 : : 安慰剂安慰剂甲强龙甲强龙 125 mg 125 mg静注静注 / 6 / 6小时，连用小时，连用 3 3天天 强的松龙强的松龙 60 mg 60 mg 第第4-7 4-7 天天 40 mg 40 mg 第第8-118-11天天 20 mg 20 mg

12、第第12-12-1515天天 第第12-12-4 43 3天天 10 mg 10 mg 第第44-5044-50天天 05 mg 05 mg 第第51-5751-57天天2 2 周周 8 8 周周强的松龙强的松龙 不能立即起效不能立即起效 受肝功能影响受肝功能影响 与肺受体亲和力低与肺受体亲和力低 盐皮质激素效能较盐皮质激素效能较 强强 (2) (2)甲强龙甲强龙 48 mg 48 mg 第第4-74-7天天 32 mg32 mg第第8-118-11天天 16 mg16 mg第第12- 1512- 15天天 第第12-12-4343天天8 mg 8 mg 第第4 44-504-50天天4 mg

13、 4 mg 第第51-51-5757天天全身糖皮质激素对慢性阻塞性肺病急性加重期病人的疗全身糖皮质激素对慢性阻塞性肺病急性加重期病人的疗效效Niewoehner 1999, Niewoehner 1999, 新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志- 340 : 1941-1947.- 340 : 1941-1947.结果结果: :- - 糖皮质激素显著降低治疗失败率糖皮质激素显著降低治疗失败率 第第 30 30 天时天时 (23 (23 和和 33 33 p=0.04)p=0.04) 第第 90 90 天时天时 (37 (37 和和 48 48 p=0.04)p=0.04) 在在6 6个月时，两组无

14、明显差异个月时，两组无明显差异 - - 使用激素治疗两周的治疗失败率与使用激素治使用激素治疗两周的治疗失败率与使用激素治 疗疗8 8周的治疗失败率相似周的治疗失败率相似: : 2 2周周 = 8 = 8 周周- - 糖皮质激素糖皮质激素 : : 缩短住院时间缩短住院时间1.2 1.2 天天- - 糖皮质激素糖皮质激素 : : FEVFEV1 1 快速改善，病人入选第一天快速改善，病人入选第一天 就有明显改善就有明显改善- - 糖皮质激素糖皮质激素 : :需要治疗的高血糖增加需要治疗的高血糖增加 ( (2424例病人例病人 中有中有1616例病人为糖尿病例病人为糖尿病6/246/24患者患者) )双盲双盲 安慰剂对照安慰剂对照 随机研究随机研究主要终点指标主要终点指标= =治疗失败治疗失败 ( (死亡死亡, ,需要行气管插需要行气管插 管，机械通气，再管，机械通气，再 次住院治疗，加用次住院治疗，加用 药物进行强化治疗药物进行强化治疗) )皮质激素治疗COPD急性加重期 : 系统性回顾 Singh, J.M. et al 2002 : Archives of Internal Medicine, 162 : 2527-253