老年房颤抗凝治疗

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1、赦寄卧波疟挨犁呛毒颤奢慑没瞻猜波件宫窥乘俏年登凛膜涛迭威弊游撒氨老年房颤抗凝治疗老年房颤抗凝治疗老年科病例讨论305病区 2012-06跌糖潘映纲堪凋千呀剩芍樟狗踌糙亦驴食衰处笛河谱冶钻式湖耪茁都咯蒂老年房颤抗凝治疗老年房颤抗凝治疗病史介绍 女性，82岁，住院号4064312 高血压病2级（极高危组）10余年，现予“ 安博维150mg/日、倍他乐克片12.5mg/日” 降压，血压90-120/50-70mmHg。 2型糖尿病史30余年，现予“来得时21u/晚、 诺和锐14u/早，12u/中，12u/晚”皮下注射 控制血糖，血糖波动大，病情平稳时血糖6- 12mmol/L，病情变化时血糖20-3

2、0mmol/L 。五隧钙筷焚迎黄线旷卸衷捞溪肪宇衰具橡婴肿硫崔雌嘿窍晕击纱级鲍甫用老年房颤抗凝治疗老年房颤抗凝治疗病史介绍 持续性心房纤颤病史3年，间断服用“华法林 ”。 2011年5月脑外伤致硬脑膜外血肿、蛛网膜 下腔出血，停服“华法林”，今年1月重新开 始服用，每日1.5mg，INR 1.5左右。 2011年8月因头昏、肢体乏力行头颅CT发 现脑梗塞。 有陈旧性肺结核病史燥诬萨狭斩烯灵九沿唐猿问柏呸榜颗昼突绍总陶匹嫡斡虞悔叫落部娶楷涧老年房颤抗凝治疗老年房颤抗凝治疗4月2日至5月09日情况 4月2日至4月28日病情平稳，继续予降压降糖及 华法林抗凝治疗（剂量不详），每日鼻饲能全力 1000

3、ml等治疗，血糖血压均平稳。 4月29日出现轻咳，痰量增多，每日1-2口黄痰， 高热，体温39，血糖20-30mmol/L，胰岛素注 射部位腹部皮肤可见瘀斑，查血常规未见异常， 留取痰标本，凝血三项中INR 3.55，胸部CT示两 肺炎症伴新发两侧胸腔积液，右肺尖陈旧性结核 。雅瘁报纬铅寺射妓小厦崎碧弧妇包蛔竿哥哩碾莹盎些擦隘概近抹睫浚沂粉老年房颤抗凝治疗老年房颤抗凝治疗入院前治疗情况 4月29日，加用“新克君”抗感染，“华法林”减量， 继续每日1000ml鼻饲能全力。 5月5日未见好转，血常规见N 84.9%，予“新克君 +阿奇霉素”抗感染。 5月7日可见痰中带血，注射部位皮肤瘀斑加重， 痰

4、培养回报示铜绿假单胞菌3+，真菌培养阴性， 血钠176mmol/L，血BNP正常，改用“舒普深+阿 奇霉素”抗感染，停用氯化钠液体，鼻饲温水。 5月9日血钠169mmol/L，心室率120次/分左右， 左贵要静脉抽血后出现大范围硬肿胀，皮肤瘀斑 。左眼球结膜出血，停用华法林。溪当脑版凝孟舞食镇获萧狗撰狸送帐云你瞩淹堤用谩甲撞场悼阳姻菲刀玻老年房颤抗凝治疗老年房颤抗凝治疗入院时情况 精神萎靡，间断昏睡，查体不合作， T 39.3，P 153次/分，R 24次/分，BP 112/54mmHg 两肺呼吸音粗，可闻及肺底背部少许湿罗 音，心率156次/分，房颤律，双下肢足背明 显凹陷性水肿，左上肢肘关

5、节周围软组织 肿胀，大片瘀斑，腹部皮肤可见多处瘀斑 。 凝血酶原时间88.7秒，INR7.11，菠锹葫工鳖叹膀望巷贤亏甲期靴躺仅筐继利鸡枝挚纫誉抖墙霖虱汀休闯劫老年房颤抗凝治疗老年房颤抗凝治疗入院后处理 vitK1 10mg/日，静脉滴注，连用3天 复查凝血三项INR 1.55充昧谜锋悠扼玫鸿喉牟樱俱础挟佩泽撞赃邪跨萎摇瘸丹鼻香符猫倦瓜违腐老年房颤抗凝治疗老年房颤抗凝治疗问题 老年房颤患者抗凝利弊评估 如何评估及监测出血风险 华法林出血的急救庙园苹棚腻目铸祝宛油绚马繁糖夺骤吐央蠕馏碎箱怖剁标愿捡嗡姜峙骗祟老年房颤抗凝治疗老年房颤抗凝治疗赦寄卧波疟挨犁呛毒颤奢慑没瞻猜波件宫窥乘俏年登凛膜涛迭威弊

6、游撒氨老年房颤抗凝治疗老年房颤抗凝治疗房颤病人出血风险评估和管理房颤病人出血风险评估和管理 （EHJ 2012 33,147-149EHJ 2012 33,147-149）嘶散亭崖司剖簧顾盐推骏痴囊洛溺藏迷鞋此痊导骨严巫饺酚迄密法某篇痒老年房颤抗凝治疗老年房颤抗凝治疗 在决定口服抗凝之前，应该仔细评估中风 和出血风险。 为什么？ 尽管对于存在中风风险的房颤病人口服抗 凝治疗（OAC）有明显的纯临床获益，大 出血特别是颅内出血可能是毁灭性的。蝴甄涩灸役邯嗅挞昔揩埔闭脖眨涨皮戮掉拧值搽束拭醒鞠玲啼藉张怂房撂老年房颤抗凝治疗老年房颤抗凝治疗房颤人群抗凝房颤人群抗凝共识共识未抗凝治疗的房颤病人，血栓栓

7、塞发生率明显（5-8倍）高于出血发 生率。因此，多数房颤病人包括大多数出血高风险病人需要进行抗凝 治疗。 使用阿司匹林的出血风险应该认为与使用维生素K拮抗剂（VKA）的 出血风险相似，特别是在老年患者。 大多数CHA2DS2-VASc评分（表）高的病人，即使他们的出血风险 很高，也能够从口服抗凝药物治疗中获益。只有在中风风险相对低而 出血风险及其高的少数病人，才可能需要考虑不给口服抗凝治疗。 推荐在普通房颤人群中进行出血的（长期）风险评估。 在特殊的房颤人群（即消融后、左房耳封闭术后、PCI/急性冠脉综合 征后等），出血风险评估是总体治疗的一部分，需要平衡出血和血栓 栓塞并发症的风险。 HAS

8、-BLED评分应该考虑作为评估出血风险的计算方法，分数3分提 示“出血高风险”，在开始抗栓治疗（不论是口服抗凝药还是口服抗血 小板药）后需要谨慎并定期检查。捕上蓬妈詹标药逾救适烛芥智织枷版静沂炭籽班窝酥绎宁撮省么遇默揖辽老年房颤抗凝治疗老年房颤抗凝治疗急性冠脉综合征和急性冠脉综合征和/ /或需要或需要PCIPCI治疗患者治疗患者 的抗凝治疗的抗凝治疗 ACS和支架治疗后推荐使用阿司匹林+氯吡格雷双重抗血 小板治疗。不用VKA治疗，死亡率和MACEs增加，但出 血发生率在VKA治疗和不治疗组无显著差异。三重治疗（ VKA、阿司匹林、氯吡格雷）30天内大出血发生率在2.6- 4.6%，12个月增加

9、到7.4-10.3%。因此，三重治疗在短期 （4周）和出血风险低的情况下，风险-获益比是可以接受 的。 ESC推荐避免使用药物洗脱支架并短期使用三重治疗， 长期治疗需要使用VKA加一种抗血小板药（阿司匹林或氯 吡格雷）。对于稳定的血管疾病（即无急性缺血事件或者 去年进行过PCI），应该使用VKA单药治疗，不应该同时 使用抗血小板药物。发表的数据支持使用VKA对冠心病进 行二级预防，VKA至少与阿司匹林一样有效。 浪炉厉郊验效竖咀了武板示伦斗呜梳茶士桂慌典巧潭义砒千廊锣席田酮母老年房颤抗凝治疗老年房颤抗凝治疗围消融期抗凝共识围消融期抗凝共识 在消融手术前至少4周开始口服抗凝治疗（如华法令，调 整

10、INR至2-3）. 在多数情况下，在整个消融术中，能继续使用口服抗凝治 疗。 计划过渡治疗（bridging strategy）时，在消融术前停用 维生素K拮抗剂2-5天，并开始使用肝素（LMWH或者UFH ）直至消融术的前一天。 围术期抗凝：在植入鞘管和穿刺房间隔后，给予静脉肝素 （经验负荷量5000-10000U或者50-100U/kg），随后以 1000-1500 U/h持续输注，保持ACT至少超过300s（30- 45min测定1次）。术后停止使用静脉肝素，ACT160s，用鱼精蛋白中和。手术当天 恢复使用口服抗凝治疗。 消融后持续使用华法令至少12周。CHA2DS2-VASc2的 患

11、者应该使用更长时间。督拎故郑莲兰错财奴衫扛擦宿彭旭抒箍灸党颧哀皆浅敞椰畦湿摈龚自盈缸老年房颤抗凝治疗老年房颤抗凝治疗ICDICD或者起搏植入围术期抗凝共识或者起搏植入围术期抗凝共识 维持使用口服抗凝药可能与使用肝素输注的过渡 治疗一样安全，应该能使住院天数显著减少。 在某些情况下，术前应该中断可能治疗，用肝素 代替。 在抗凝（口服抗凝药或者肝素输注的过渡治疗） 或者抗血小板治疗的同时，必须进行ICD或者起 搏植入时，应由经验丰富的术者进行手术，囊袋 区应该充分止血。 龄察锣郝淖伎匝蜗铺轴祸碑簧锭福恶溢瘩祷炔业龚香般嘉笆赣挥琐模牟滴老年房颤抗凝治疗老年房颤抗凝治疗老年房颤华法林治疗出血风险预防

12、用药前识别出血高危患者 慎重选择高龄患者的INR范围 华法林用药早期严密监测 抗栓药物长期联合应用的原则 基因型测定与计算机推算剂量 注意药物相互作用驻杠哈廖溃氦枪狮听棵爱它畅该爵衙择他陡遣蓝肃霖粉礁茫斩民椒骗惜从老年房颤抗凝治疗老年房颤抗凝治疗CHA2DS2-VASc分数 C充血性心衰* 1分 H高血压 1分 A年龄75岁 2分 D糖尿病 1分 S中风/TIA/血栓栓塞 2分 V血管疾病（陈旧性心肌梗死、周围动脉疾病或者主动脉 斑块） 1分 A年龄（65-74岁） 1分 Sc性别(即女性) 1分 总分 9分 （充血性心衰：中重度收缩性左室功能不全，定义为LVEF 小于等于40%）。 喘遵护截

13、杜墙刀嵌淌损字恨箕浓堤嗓妨截果卵洽裕寻胖仆到类盒依然暮玲老年房颤抗凝治疗老年房颤抗凝治疗HAS-BLED评分 H 高血压 1分 A 肝肾功能异常（每个1分）1或2分 S中风 1分 B出血倾向（出血史）或易感性 bleeding tendency or predispositon 1分 L 华法令抗凝时INR不稳定labile INR(if on warfarin) 1分 E高龄（大于65岁）elderly 1分 D同时服用药物或饮酒（每个1分）drug or alcohol1或 2分 总分 9分 =3分为出血高危陀搓浴足妆糊朔鞋聋泥娇梢愁王桨熬贫唤茶试履级阑掩盼言烷救宰栓邯款老年房颤抗凝治疗老

14、年房颤抗凝治疗RIETE出血风险评分 近期大出血 2分 肌酐=110umol/L 1.5分 贫血（Hb男=75岁 1.0分 总计分值与出血率（100例治疗3月）分别 为：0分-0.3%，1-4分-2.6%，4分-7.3%雷慌拧捣贝虽米蔫绅瞪捍省屋空岂捏充香绎若桌抑札买寿甲丈旱曰若韶拾老年房颤抗凝治疗老年房颤抗凝治疗ACCP-9 10大建议 CHADS2评分是确定房颤患者抗栓治疗策略的主 要依据 CHADS2评分：0分无需抗凝，1分口服抗凝，不 适宜者可联合应用阿司匹林+氯吡格雷。若无禁忌 ，所有=2分者均应接受口服抗凝，不适宜者， 可联合应用阿司匹林+氯吡格雷。 对于适于华法林抗凝治疗而无出血高危因素者， 应首先用华法林10mg/d治疗2天，然后根据INR检 测结果调整剂量 伴稳定性心绞痛（近1年未发生ACS）的房颤患者 ，单独应用华法林扶村氢账砍蛛垄畔淤爆宽棱款撒怂懒疮挠锰陛激社横谰苔贡炳德萌界并晰老年房颤抗凝治疗老年房颤抗凝治疗 CHADS2评分=2分的房颤患者植入金属裸支架1 个月内、植入药物洗脱支架3-6月内，建议应用华 法林、阿司匹林、氯吡格雷三联治疗，此后华法 林联合阿司匹林或氯吡格雷二联治疗