《抗生素临床合理应用(刘进)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗生素临床合理应用(刘进)（101页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、抗菌药物的临床合理应用抗菌药物的临床合理应用浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科感染性疾病科 刘刘 进进我国抗菌药物耐药性严重 MRSA 70%、MRCNS 80%， 居全球前列 红霉素耐药肺炎链球菌70%以上全球前列 喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位 产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌40% 耐亚胺培南铜绿假单胞菌20%30% 泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌5%10% NDM-1 超级耐药菌我国以发现 3 例！WHO has called for a global responseAntibiotics Resistance is an urgent g
2、lobal problem一、抗菌药物临床应用基本原则(一) 诊断为细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病时方有指征应用抗菌药物。包括临床初步诊断和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争控制在 65% 以下，二级医院力争控制在 50% 以下。(二) 力求做到有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到60%以上，并及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。病原学检验标本收集的要求 尿液：新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培养 胸水、腹水和关节腔积液：肝素抗凝 下呼吸道标本：清晨、新鲜的痰或支气管肺泡灌洗液。推荐3次以上痰标本送检和培养。经皮针吸活检技术 脓：不用拭子，
3、用无菌注射器抽吸，注意收集颗粒 骨髓：35ml 组织：放入灭菌生理盐水中 血真菌培养（每次20ml，每日次，共天）(三) 一般先进行经验治疗，一旦获得培养结果则进行目标治疗。半定量细菌培养法四区划种+半定量培养结果的临床意义半定量 （致病菌或条件致 病菌浓度）相对定量(CFU/ml )临床意义+ 104多为污染菌+ 105污染菌可能性大，重复培养 1+：污染菌2+：难以确定3+：感染菌+ 106感染菌可能性大，重复培养：2+ 3+：感染菌+ 107多为感染菌(四) 临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个体化的给药方案。特殊情况下的抗菌药应用肾功能
4、损伤者感染时抗菌药物的选用放心用，按原治疗剂量 阿齐霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素B、莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬净可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量 红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、 SMZ+TMP*、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷 小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用 青霉素、替卡西林、阿洛西林、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、拉氧头孢、氨曲南、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韦、不宜
5、用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、更昔洛韦、伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液 不能用：四环素类、呋喃妥因、萘啶酸肝功能减退时抗菌药物的应用FDA分类类抗微生物药药A. 在孕妇妇中研究证实证实 无危险险性B. 动动物中研究无危险险性，但人类类 研究资资料不充分，或对动对动 物有毒 性，但人类类研究无危险险性青霉素类类 头孢头孢 菌素类类 青霉素类类内酰酰胺 酶抑制剂剂 氨曲南 美罗罗培南 厄他培南红红霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素两性霉素B 特比萘萘芬 利福布丁 乙胺丁醇甲硝唑唑 呋呋喃妥因C. 动动物研究显显示毒性，人体研究
6、资资料不充分，但用药时药时 可能患者 的受益大于危险险性亚亚胺培南/西司他丁 氯氯霉素 克拉霉素 万古霉素氟康唑唑 伊曲康唑唑 酮酮康唑唑 氟胞嘧啶嘧啶磺胺药药/甲氧苄啶苄啶 氟喹诺酮类喹诺酮类 利奈唑唑胺乙胺嘧啶嘧啶 利福平 异烟肼肼 吡嗪酰嗪酰 胺 D. 已证实对证实对 人类类有危险险性，但仍 可能受益多氨基糖苷类类 四环环素类类X. 对对人类类致畸，危险险性大于受益奎宁 乙硫异烟胺 利巴韦韦林A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时， 充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于 可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。妊娠
7、期患者抗菌药物的选用妊娠早期 避免应用妊娠后期 避免应用妊娠全 程避免权衡利弊 后慎用妊娠期均 可应用TMP磺胺药四环素异烟肼青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物氟胞嘧啶头孢菌素类乙胺嘧啶氨基苷类氟康唑其他内酰胺类利福平喹诺酮类磷霉素金刚烷胺万古 (去甲万古)异烟肼磺胺药+TMP呋喃妥因阿糖腺苷妊娠期患者抗菌药物的选用儿童用药新生儿：四环素类、喹诺酮类禁用，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药避免应用小儿：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应尽量避免应用，临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给
8、药。四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿，喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下未成年人，替硝唑替硝唑不可用于小于小于1212岁的病岁的病人人，哌拉西林，哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦不可用于小于小于1212岁病人岁病人。抗菌药物对乳儿的潜在不良反应潜在不良反应抗生素过敏反应内酰胺类，磺胺药 肠道菌群改变(腹泻)全部抗生素，尤其在乳儿中生物利用度低者 骨髓抑制氯霉素肠蠕动增加大环内酯类假膜性结肠炎克林霉素听力减退氨基糖苷类 乳齿黄染，牙釉质损害四环素类 核黄疸、溶血性贫血 (G-b-PD缺乏者)磺胺药(五)联合：一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑联合用药： 非发酵菌感染； 经验性治疗；
9、混合感染、复数菌感染； 单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎） 需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）(六)更换：一般感染患者用药 72 小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。(七) 疗程：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药 3 4 h，共为 78 天；扁桃体炎 10 天；非发酵菌、严重感染和特殊感染 1421 天；肺脓肿 2842 天；感染性心内膜炎 46 周或更长；伤寒在热退后至少继续用药 710 天。预防用抗生素的正确使用1.无菌手术术前应用： 1 次，在麻醉诱导时使用2.肿瘤或化疗后： W
10、BC 2109/L3.老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷4.器官移植前后5.自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗二抗菌药物预防性使用原则下述情况不常规应用抗菌药物来预防感染病毒性疾病（普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等）伴发热者、昏迷、休克、心衰、免疫抑制剂应用等。外科围手术期预防应用抗菌药物 1、适应证： （1）类（清洁-污染）切口及部分类（污染）切口手术，主要是进入消化道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道等的手术； （2）使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术等； （3）清洁大手术和重要赃器手术，手术时间长、创伤较大，或一旦发生感染后
11、果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等； （4）病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。 已有严重污染的多数类（污染）切口及类（污秽-感染）切口手术（如开放创伤、消化道穿孔等），应在手术前即开始治疗性应用抗菌 药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用。 2、围手术期预防用药方法（1）给药方法：术前0.5-2小时内（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30 min内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（MIC90），如手术超过 3 小时或失血量大于1500ml，术中追加一次（长半衰期抗生
12、素头孢曲松不需追加剂量）。总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（2）预防用抗生素的选择：常见手术预防用抗菌药物表 200938号 手术术名称抗菌药药物选择选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌
13、酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置 换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）我院类类切口抗菌药药物使用管理指标标项 目目标值1目标值2术前半小时预防使用率95%95%术后48小时内停药率95%50%术前预防用药品种符合率95%50%术后预防用药品种符合率95%50%类切口围手术使用合格率95%#50%#：指术前半小
14、时，术后48小时内停药（包括术前术后均不用）目标值1：指一般类切口手术（甲状腺、乳腺、疝、大隐静脉等）目标值2：指类切口大手术（关节置换、脊柱手术、心脏大血管、开颅等)三、内酰胺类青霉素类特点青霉素类特点q繁殖期杀菌剂，杀菌作用强，对敏感菌感染疗效肯定。q水溶性好，组织分布广，大剂量CSF浓度高。q毒性低。q价廉。q过敏反应率高。1.青霉素类溶血性链球菌溶血性链球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌肠球菌肠球菌 消化球菌消化球菌消化链球菌等消化链球菌等白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等钩端螺旋体病、流脑、梅毒等2.
15、 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等用于产青霉素酶的葡萄球菌感染3. 广谱青霉素药理特点（1）氨苄西林、阿莫西林 对革兰阳性球菌：上述各类链球菌部分革兰阴性杆菌：流感杆菌沙门菌属大肠埃希菌（耐药株85%）（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 铜绿假单胞菌肠杆菌科细菌革兰阳性球菌青霉素类应用注意事项1无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问 患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史 ，并须先做青霉素皮肤试验。2过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射 肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗 休克治疗。3全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽 搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出 现于老年和肾功能减退患者。4青霉素不用于鞘内注射。5青霉素钾盐不可快速静脉注射。6本类药物在碱性溶液中易失活。2.头孢菌素类第一代头孢菌素 特点：主要适用于MSSA、溶血性链球菌和肺链所致的感染；亦可用于流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。对-内酰胺酶（b）稳定性差；不易进入CSF，有一定的肾毒性。头孢氨苄（）头孢唑林（）头孢拉定（）Bush 头孢菌素酶 染色体 AmpC 肠杆菌属 拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌质粒
