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2、、性别性别: :（）男（）男 （）女（）女2 2、年龄年龄: :（）（）60606565 （）（）65657070 （）（）70707575 （D D ）7575 以上以上 3 3、您的教育程度是？您的教育程度是？ （）不识字（）不识字 （）小学文化（）小学文化 （）初中文化（）初中文化 （）高中文化（）高中文化 （）大学及以上（）大学及以上 4 4、您目前的经济来源（可多选）您目前的经济来源（可多选）: : （）退休工资（）退休工资 （）商业保险（）商业保险 （）儿女（）儿女 （）其它（）其它5 5、您目前的个人月开销您目前的个人月开销: :（）（）500500 （）（）5005008008
3、00 （）（）80080015001500 以上以上 （）（）15001500 以上以上6 6、您认为自己健康状况如何您认为自己健康状况如何: :（）很好（）很好 （）较好（）较好 （）一般（）一般 （）较差（）较差 （）很差（）很差7 7、您休闲的时候一般会做什么（可多选）您休闲的时候一般会做什么（可多选）: :（）看电视（）看电视/ /听广播听广播 （）锻炼身体（）锻炼身体 （）和好友喝茶聊天（）和好友喝茶聊天 （）学习（书画、歌舞）（）学习（书画、歌舞） （）游泳（）游泳 （）舞蹈（）舞蹈 （）旅游（）旅游 （）做家务（）做家务 （）打球（）打球 （）棋牌（）棋牌 （）其它（）其它8 8
4、、你觉得生活中的不足之处是？你觉得生活中的不足之处是？（）空虚、无聊（）空虚、无聊 （）缺乏与人沟通交流（）缺乏与人沟通交流 （）缺乏关注（）缺乏关注 （）其它（）其它9 9、您参加兴趣小组您参加兴趣小组/ /老年活动中心老年活动中心/ /会馆的活动次数会馆的活动次数: :（）每周一次或以上（）每周一次或以上 （）每月一次或以上（）每月一次或以上 （）每年两次或以上（）每年两次或以上（）少于每年两次（）少于每年两次1010、您每年旅游的次数您每年旅游的次数: :（）无（）无 （）（）1 1 次次 （）（）2 23 3 次次 （）（）3 3 次以上次以上1111、您有一些兴趣爱好吗？您有一些兴趣
5、爱好吗？（）有很多（）有很多 （）有一两种（）有一两种 （）没什么兴趣爱好（）没什么兴趣爱好1212、如果有一个专门为您们老年人服务的公司，您愿意免费成如果有一个专门为您们老年人服务的公司，您愿意免费成为我们的会员吗？为我们的会员吗？（）愿意（）愿意 （）不愿意（）不愿意 （）听子女的安排（）听子女的安排1313、您希望可以有组织的参加哪类活动（可多选）您希望可以有组织的参加哪类活动（可多选）（）看电影（）看电影 （）球类联谊（）球类联谊/ /比赛比赛 （）旅游（）旅游 （）阅览室（）阅览室 （）书法（）书法/ /美术美术/ /音乐音乐 （）舞蹈联谊（）舞蹈联谊/ /比赛比赛 （）健康讲座（）
6、健康讲座 （）棋牌联谊（）棋牌联谊/ /比赛比赛 （）计算机（）计算机 （J J）其它）其它1414、您最喜欢的活动方式（可多选）您最喜欢的活动方式（可多选）（）讲传统故事（）讲传统故事 （）曲艺文化（）曲艺文化 （）表彰（）表彰 （）登山游水（）登山游水（）老年运动会（）老年运动会 （）寿星、笑星评选（）寿星、笑星评选 （）老年人厨艺大赛（）老年人厨艺大赛 （）宠物秀（）宠物秀 （）健康讲座（）健康讲座 （）其它：（）其它：_1515、您对以下问题是否担心（在相应的位置打您对以下问题是否担心（在相应的位置打 ）完全不担心完全不担心不太担心不太担心一般一般比较担心比较担心非常担心非常担心没想过没想过生活无聊生活无聊身体健康身体健康经济来源经济来源无人照料无人照料和朋友交流、沟和朋友交流、沟 通的机会通的机会1616、为了能够安度晚年，您希望为了能够安度晚年，您希望 XXXX 老年服务公司为您做的事是老年服务公司为您做的事是什么：什么：_感谢您的参与！提前祝您春节快乐、健康长寿！感谢您的参与！提前祝您春节快乐、健康长寿！
