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1、 护护理理工工作作制制度度 修订于修订于 2012 年年 10 月月 目目 录录 护理部制度护理部制度 一、护理部工作制度 二、护理部会议制度 三、护理安全管理制度 四、护理质量检查考评制度 五、护理缺陷报告管理制度 六、护理风险基本防范措施 七、护理人员调配、排班及休假制度 八、护理会诊制度 九、护理查房制度 十、护理病例讨论制度 十一、护理文书书写管理制度 十二、特殊情况汇报制度 十三、公休座谈会制度 十四、护理人员继续教育培训制度 十五、护理科研、论文管理制度 十六、护理实习生管理制度 临床护理制度临床护理制度 一、病房管理制度 二、交接班制度 三、整体护理制度 四、健康教育制度 五、分
2、级护理制度 六、查对制度 七、医嘱执行制度 八、病区药品管理制度 九、物品、器械、设备管理制度 十、危重病人抢救制度 十一、陪留探视制度 十二、消毒隔离制度 十三、治疗室工作制度 十四、换药室工作制度 十五、供应室工作制度 十六、产房工作制度 十七、手术室护理工作制度 十八、输液室工作制度 护理人员岗位职责护理人员岗位职责 一、一、主任、副主任护师职责 二、二、主管护师职责 三、护师职责 四、护士职责 五、助理护士职责 六、护理部主任职责 七、护理部干事职责 八、病房护士长职责 九、门诊护士长职责 十、手术室护士长职责 护护理部工作制度理部工作制度 一、根据医院工作计划，结合临床医疗和护理工作
3、实际，定期制定护理工作计划，具体组织实施。 二、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。 三、合理计划和调配护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。 四、负责全院护理人员的业务培训。每季度组织护士长进行业务查房。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。 五、加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。 六、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全，工作有序的要求，对患者进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，
4、积极创造条件，使病房设置规范化。 七、经常深入科室了解实际情况，检查护理质量，督促各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，发现问题及时解决，分析护理工作质量，做好记录。定期向主管副院长或院长汇报工作，提出可行的改进措施。 八、每月主持召开全院护士长会议，总结本月工作，布置下月工作，评价护理工作质量，不断总结经验，提高护理管理水平。 九、掌握全院护理人员的工作学习、思想状况，做好思想政治工作，关心护士生活。 十、审查并调整各科护士长提出的有关护理用品的申报计划。 护护理部会理部会议议制度制度 一、护理部每月组织护士长会议，总结上月工作，布置下月工作重点，对阶段性的护理工作做出评价和指导
5、。 二、各科室护士长必须按时参加会议，如果有特殊情况不能到会者，需提前通知护理部，并选派科室代职护理人员参加会议。 三、护理部主任传达厅、院有关通知文件精神及决策，护士长应全面记录，会后及时将会议精神及内容传达到科室每位护士。 四、各科护士长可提出本科室不能解决的护理问题，以便共同商讨和制定解决办法。 五、征求护士长对护理工作的意见和建议 护护理安全管理制度理安全管理制度 一、加强护理安全教育培训。护理部每年安排 2 次全员性安全教育讲座，把安全教育培训作为新上岗护士、实习生、进修生岗前培训的常规内容。 二、建立健全各项规章制度，完善各项技术操作规程，落实各级人员岗位责任制，加强护理工作事先控
6、制。 三、每月由科室质控小组负责进行护理安全的专项检查。 四、护理差错高危因素防范，各级护理人员应熟练掌握护理风险基本防范措施及护理安全应急预案。 五、制定各种护理安全防范措施。 1、各病区有专科安全防范措施。 2、每周一为护理安全日，护士长查找护理安全隐患，并进行分析、评价、总结，每年 4 月、11 月为护理安全月，重点进行法律法规、安全预案考核。 3、安全纳入护士长管理绩效考核。 六、严格执行查对制度和差错事故登记报告制度，定期召开分析会，分析差错出现的原因，制定改进措施，视情节轻重给与必要的处罚，将差错事故减少到最低限度。 七、严格执行无菌技术，做好消毒隔离工作。对手术室、新生儿病房、产
7、房等重要部门，加强消毒隔离制度的落实，定期进行监测，防止医源性感染，控制院内感染的暴发流行。 八、严格执行交接班制度，值班护士及时巡视病房。对危重、昏迷、躁动等患者采取必要的防护措施，确保患者的安全。 九、加强物品、药品、器械保管，并随时检查，及时补充。急救器械、药品做到“四定”(定种类数量、定位放置、定专人管理、定期检查)、“三无”(无过期、无变质、无失效)、 “二及时”(及时检查、及时补充)。急救物品和器械完好率为 100，不得外借，以免影响抢救。加强毒麻药品的管理，毒、麻、剧、限、贵重药品要标志清楚，专人专柜保管。 十、采取多种形式对病人和家属进行安全知识宣教。 护护理理质质量量检查检查
8、考考评评制度制度 一、建立护理部、病区护士长二级管理体系，医院设立院护理质量控制委员会，病区建立质控小组，分别对全院及科室的护理质量进行定期及随机的检查和考核。 二、护理质量考评实施办法 1、医院护理质控组织每月对全院各病区护理质量、护士长的工作绩效进行全面检查考评一次，以“护理质量考核标准”及相关规章制度为标准进行扣分，每次要吸收 23 名临床护理骨干参加。对存在的问题的科室，下整改意见书。 2、医院护理质量控制委员会中各小组组长每季度组织小组成员对所负责的项目进行一次全院性的质量检查，按照规定记录存在的问题，并提出可行性的改进建议和措施。 3、护理部定期及随机下病区巡回，检查全院护理质量及
9、科室质控小组活动情况，发现问题及时处理和纠正。 4、病区质控小组每周不定时对本科护理质量进行检查，发现问题及时纠正，并记录。 三、质量考核结果与奖罚制度相结合，按医院有关规定进行奖励和处罚。主要以日常检查结果为主。 四、护理质量检查考评结果作为科室及个人年终评先选优的主要依据。 五、护理部每月对全院护理质量考评结果进行评析、讨论。科室每周对本科的护理质量考核结果进行评析、讨论、总结经验，寻找差距，制定改进措施。 护护理缺陷理缺陷报报告管理制度告管理制度 一、护理人员发生缺陷应立即向科室护士长或主班护士汇报，护士长立即组织调查事件发生的过程和情况，进行相关的登记，填写缺陷报表。 二、如有严重差错
10、或纠纷发生，当事人、科室、护理部或院总值班应立即逐级上报，组织调查并讨论处理。发生严重差错、事故必须即刻口头上报，当日内书面汇报。 三、发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少消除由于差错或事故造成的不良后果。 四、发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等证据均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。 五、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见。讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导要对当事人做好思想工作，以达到教育目的。 六、发生差错或事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，经查实须按情节轻重给予处分。 七、进修、实习护
11、士在工作中发生护理差错或事故主要由其带教老师承担。 八、科室建立护理缺陷登记本，每月填写护理缺陷报表，上报当月护理差错、事故情况，并在科室内讨论分析差错事故原因，制定改进措施。 九、护理部对全院发生的护理缺陷详细登记。每季度组织护士长对所发生的护理差错、事故进行讨论分析，并制定防范措施。不断总结经验和教训。 十、对于发生的差错、事故应按照相关的法规和医院规章制度处理。 附：护理缺陷评定标准 护理质量缺陷： 一切不符合护理质量标准的现象都属于质量缺陷，在护理工作中，由于各种原因导致令人不满意的现象与结果发生，或给病人造成损害统称为护理质量缺陷。护理质量缺陷表现为：护理纠纷、差错、事故。 护理纠纷
12、： 病人或其家属对护理过程、内容、结果、收费、服务态度等不满而发生的争执，或对同一护理事件护患双方对其原因及结果、处理方式或轻重程度产生分歧发生争议，称为护理纠纷。护理纠纷不一定是护理差错。 护理差错评定标准： 护理差错分为一般差错与严重差错。 一般差错：是指护理工作中发生的一般性错误，不直接影响治疗也未造成病人任何痛苦或造成病人一般性痛苦，但未造成病人任何不良反应者。 严重差错：是指在护理工作中，由于责任心不强、查对不严、违反操作规程或技术水平低等原因所造成的错误、给病人造成痛苦、延长治疗时间、增加经济负担，但未造成死亡、残废和组织器官损伤导致功能障碍的。 一般差错所涉及内容： 1、违反各项
13、护理工作的操作规程，质量未达到标准要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果。 2、各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。 3、不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生任何反应(一般性药物)，无不良后果 4、标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响诊断治疗。 5、监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到 3cmx3m 者。 6、各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 7、执行医嘱不及时，但未影响治疗。 8、无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 严重差错所涉及内容： 1、执行查对制度不认真，打错针，发错药，给病人增加痛苦。 2、护理措施未落实，发生非难免性度压疮。 3、实施热敷时造成二度烫伤、
14、面积不超过体表 02。 4、执行医嘱不及时，影响治疗但未造成严重不良后果。 5、监护失误、引流不畅、未及时发现影响治疗。 6、监护失误，静脉注射外渗外漏。面积达 3cmx3m 以上，局部坏死。 7、术前未做准备或术前准备不合格，而推迟手术，尚未造成严重后果。 8、违反无菌技术操作，造成患者严重感染。 9、各种记录有遗漏或不准确影响诊断治疗。 10、遗失检查标本影响诊断治疗。 11、护理不当发生坠床、窒息、昏倒造成不良后果。 12、交接班不认真而延误诊治、护理，造成不良后果。 护理事故： 是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤，导致功能障碍的严重质量缺
15、陷。 根据医疗事故处理条例护理事故分为四级： 一级事故，造成患者死亡、重度残疾的。 二级事故，造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的。 三级事故，造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的。 四级事故，造成患者明显人身损害的其他后果的。 护护理理风险风险基本防范措施基本防范措施 一、总则： (一)护理部必须不断健全完善各项护理规章制度和操作规范，保证护理工作质量，满足病人需要。 (二)各科抢救器械必须处于完好备用状态。服从医院总值班或值班护士长对人力和物力的调配。 (三)做好科室医护之间配合。严禁在病人及家长面前谈论同行之间对诊疗及护理的不同意见，不得与病人发生争执，甚至打架，
16、作出损害医院利益及形象的行为。 (四)护师及护师以上职称人员有带教任务，实习护士及未注册护士不能独立进行各种护理治疗工作及签字。 二、临床护理工作中需重点关注沟通的病员有： (一)低收人、住院押金不足或已产生欠费者。 (二)在与医务人员接触中已有不满情绪者。 (三)病情复杂、危重或诊断未明确、护理难度大者。 (四)患儿家长对治疗期望值过高，对病情难以理解，情绪激动者。 (五)由于交通或其他事故可能推诿责任者。 (六)患儿家长具有一定医学知识者。 (七)反复多次在我院几个科室住院的病人。 (八)发生院内感染者。 三、防范措施： (一)加强思想教育，对全体护理人员进行爱岗敬业及有关制度的学习。 (二)各级护理人员必须遵守医院各项规章制度，坚守岗位，规范操作，认真履行各班职责，及时观察和汇报患儿
