2011版老年高血压的诊断与治疗中国专家共识

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1、老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011 版）版）作者：作者：北京大学第一医院北京大学第一医院 刘梅林刘梅林 郭艺芳郭艺芳 2011-9-18关键词：老年高血压 专家共识 降压治疗 非药物治疗 药物治疗中国老年学学会心脑血管病专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会中国医师协会循证医学专业委员会中国医师协会循证医学专业委员会共识专家组成员（按姓氏汉语拼音排列）：共识专家组成员（按姓氏汉语拼音排列）：陈海平、顾复生、李 敏(首都医科大学北京友谊医院)， 陈红(北京大学人民医院)，成 蓓、戚本玲(华中科技大学同济医学院附属协和医院)， 程蕴琳(江苏省人民医院)， 迟静茹、高秀荣(啥尔滨市第

2、一医院)， 方宁远(上海交通大学医学院附属仁济医院)， 付 军(吉林大学第一医院)， 高海青（山东大学齐鲁医院） ， 郭 妍(南京医科大学附属第一医院)， 郭 寅(湖南省人民医院)， 郭志刚(广州市南方医院)， 何 青(卫生部北京医院)， 何兆初(广州医学院附属第一医院)， 贺茂林(北京世纪坛医院)， 华 琦、冯 明、武 剑(首都医科大学宣武医院)， 黄若文(西安交通大学医学院附属第一医院)， 雷梦觉(江西省人民医院)， 李 勇(复旦大学附属华山医院)， 李明扬、王建昌(空军总医院)，李小鹰、叶平、骆雷鸣、解恒革(解放军总医院)， 刘承云、刘文娟(黑龙江省医院)， 米树华，毕 齐(北京安贞医院

3、)，祁芸云、莫大鹏(北京大学第一医院)， 秦明照(首都医科大学北京同仁医院)，唐海沁(安徽医科大学附属第一医院)， 唐新华(浙江省心脑血管病防治中心)， 陶贵周(辽宁医学院附属第一医院)， 陶 军(中山大学附属第一医院)， 王凤玲(佳木斯医学院附属医院)， 王 捷(北京天坛医院)， 王继光(上海交通大学医学院附属瑞金医院)， 韦 南、吴秀萍(哈尔滨医科大学附属第一医院)， 溪东珠(齐齐哈尔市第一医院)， 项美香(浙江大学医学院附属第二医院)， 严晓伟(北京协和医院)， 袁 洪(中南大学湘雅医院附属第三医院)， 于俊民(哈尔滨医科大学附属第四医院)， 张存泰(华中科技大学同济医学院附属同济医院)

4、， 张一娜(哈尔滨医科大学附属第二医院)， 张宇清(北京阜外医院)， 张新军（华西医科大学附属第一医院） ， 郑知刚(北京中日友好医院)， 周颖玲(广东省人民医院)， 周玉杰(首都医科大学北京安贞医院)， 周晓芳(四川省人民医院)目目 录录一. 前言 二. 老年高血压的定义 三. 老年高血压的流行病学与防治现状 四. 老年高血压的临床特点 五. 老年高血压的治疗 1. 降压治疗目标值 2. 治疗原则 3. 非药物治疗 4. 药物治疗 5. 合并其他疾病时的降压目标及药物选择 六. 高龄老年高血压患者降压治疗 七. 老年高血压患者心血管病危险因素的综合管理 八. 小结一、前言一、前言 我国已步入

5、老龄社会，新近公布的第六次全国人口普查数据 60 岁及以上人口占 13.26%，65 岁及以上人口占 8.87%。随着人口老龄化的进展，我国老年人群高血压的患病率将增加。高血压是导致心脑血管疾病的主要危险因素，是全球范围内的重大公共卫生问题。大量流行病学及临床证据表明，高血压显著增加老年人发生缺血性心脏病、脑卒中、肾功能衰竭、主动脉与外周动脉疾病等靶器官损害的危险，是老年人群致死和致残的主要原因之一。在 Framingham 研究中，65-94 岁人群收缩压180mmHg 者比90%。2002 年卫生部组织的全国居民 27 万人营养与健康状况调查资料显示3，我国60 岁人群高血压的患病率为 4

6、9%，显著高于中青年人群，平均每 2 位老年人就有 1 人患高血压。 高血压知晓率、治疗率和控制率是反映高血压流行趋势与防治状况的重要指标。尽管许多临床证据表明降压治疗可以使老年患者获益，但在全球范围内老年高血压治疗率及控制率均较低。Framingham 心脏研究2 显示，随着年龄增长，接受降压治疗的高血压患者血压控制率逐渐下降。在年龄40mmHg 视为脉压增大，老年人的脉压可达 50-100mmHg。大量研究表明，脉压增大是重要的心血管事件预测因子。Framingham 心脏研究6显示，老年人脉压是比收缩压和舒张压更重要的危险因素。中国收缩期高血压研究（Syst-China） 、欧洲收缩期高

7、血压研究（Syst-Eur）和欧洲工作组老年人高血压试验（EWPHE）等老年高血压研究显示，60 岁以上老年人的基线脉压水平与全因死亡、心血管死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。我国脑血管病患者脉压水平与脑卒中再发的关系研究7提示脉压水平与脑卒中复发密切相关，脉压越大，脑卒中再发危险越高。 3. 血压波动大 随着年龄增长，老年人压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度增加，血管顺应性降低，使老年高血压患者的血压更易随情绪、季节和体位的变化而出现明显波动，部分高龄老年人甚至可发生餐后低血压。老年人血压波动幅度大，进一步增加了降压治疗的难度，因此需谨慎选择降压药物。此外，老年高血压患者常伴有左心室

8、肥厚、室性心律失常、冠状动脉以及颅内动脉病变等，血压急剧波动时，可显著增加发生不良心血管事件及靶器官损害的危险。 4. 容易发生体位性低血压 体位性低血压是指从卧位改变为直立体位的 3 分钟内，收缩压下降20mmHg 或舒张压下降10mmHg，同时伴有低灌注的症状8。JNC-7 指南则将其定义为：由卧位转换为直立位后收缩压下降10mmHg 且伴有头晕或晕厥等脑循环灌注不足的表现9。由于老年人自主神经系统调节功能减退，尤其当高血压伴有糖尿病、低血容量，或应用利尿剂、扩血管药物及精神类药物时更容易发生体位性低血压。因此，在老年人高血压的诊断与疗效监测过程中需要注意测量立位血压。 5. 常见血压昼夜

9、节律异常 健康成年人的血压水平表现为昼高夜低型，夜间血压水平较日间降低 10%-20%（即杓型血压节律） 。老年高血压患者常伴有血压昼夜节律的异常，表现为夜间血压下降幅度20%（超杓型）、甚至表现为夜间血压不降反较白天升高（反杓型） ，使心、脑、肾等靶器官损害的危险性显著增加10。老年高血压患者非杓型血压发生率可高达 60%以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切。 6. 常与多种疾病并存，并发症多 老年高血压常伴发动脉粥样硬化性疾病如冠心病、脑血管病、外周血管病、缺血性肾病及血脂异常、糖尿病、老年痴呆等疾患。若血压长期控制不理想，更易发生或加重靶器官损害，显著增加心

10、血管死亡率与全因死亡率。部分老年人的靶器官损害常缺乏明显的临床表现，容易漏诊，应进行综合评估并制定合理的治疗策略。在老年患者中脑血管病变较常见，应注意筛查评估，若患者存在70%的双侧颈动脉狭窄伴有严重颅内动脉狭窄，过度降压治疗可能会增加缺血性卒中的危险。 7. 诊室高血压 又称为白大衣高血压。与中青年患者相比，老年人诊室高血压更为多见，易导致过度降压治疗。因此，对于诊室血压增高者应加强监测血压，鼓励患者家庭自测血压，必要时行动态血压监测评估是否存在诊室高血压。 8. 容易漏诊的高血压 （1）继发性高血压 在老年高血压患者中，继发性高血压较常见，如由动脉粥样硬化病变所致的肾血管性高血压、肾性高血

11、压、嗜络细胞瘤以及原发性醛固酮增多症。如果老年人血压在短时内突然升高、原有高血压突然加重、或应用多种降压药物治疗后血压仍难以控制，应注意除外继发性高血压。此外，呼吸睡眠暂停综合征(Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAS) 可导致或加重老年人的高血压，表现为夜间睡眠及晨起血压升高，血压昼夜节律改变。老年人常因多种疾病服用多种药物治疗，还应注意由某些药物（如非甾体类抗炎药等）引起的高血压。 （2）隐匿性高血压 隐匿性高血压（Masked Hypertension）是指患者在诊室内血压正常，动态血压或家中自测血压升高的临床现象，其心血管疾病和卒中

12、的发病率和病死率与持续性高血压患者相近。其中，夜间高血压容易被漏诊并导致靶器官损害。 五、老年高血压的治疗五、老年高血压的治疗 1. 老年高血压降压治疗的临床证据 老年人降压的随机对照大规模临床试验主要包括：老年收缩期高血压研究(Systolic Hypertension in the Elderly Program, SHEP） ，瑞典老年高血压研究（Swedish Trial in Old Patients with Hypertension, STOP-H） ，欧洲收缩期高血压试验（Systolic Hypertension in Europe, Syst-Eur） ，中国收缩期高血压试

13、验（Systolic Hypertension in China, Syst-China） ，老年人认知功能和预后研究（The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly, SCOPE） ，高龄老年人高血压试验（Hypertension in the Very Elderly Trial, HYVET） ，以及日本老年高血压患者最佳收缩压研究（Japanese Trial to Assess Optimal Systolic Blood Pressure in Elderly Hypertensive Patients, JATOS）等。在

14、Syst-China 研究中，降压治疗使老年高血压患者的死亡率降低55%。对老年高血压临床试验的荟萃分析表明，降压治疗可使老年人卒中减少 40%，心血管事件减少 30%。多个大规模临床试验证实，老年患者无论是收缩/舒张期高血压，还是单纯收缩期高血压，降压治疗可降低心脑血管病的发生率及死亡率。降压治疗使老年人持久获益，平均降低 10mmHg 的收缩压和 4mmHg的舒张压使治疗组卒中的危险降低 30%、心血管事件和死亡率降低 13%，70 岁以上的老年男性、脉压增大或存在心血管系统合并症者获益更多。在上述研究中只有 JATOS 研究将患者的收缩压降低至 140 mmHg 以下，虽然将平均收缩压降

15、至 138 mmHg，但与对照组患者相比（收缩压降低至 147 mmHg） ，较低的血压水平并未能给患者带来更多的临床获益11。新近发表的 INVEST 研究显示老年人收缩压 70 -79岁控制在 135 mm Hg、80 岁控制在 140 mm Hg 比30 g 者，随饮酒量增加血压升高、降压药物疗效降低。 计算公式：纯酒精量（g）= 饮酒量（ml）x 酒精度数（%）x 0.8 6）适当减轻体重 建议将体重指数（BMI）控制在 25 kg/m2 以下。高血压患者体重指数降低可改善胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和左心室肥厚。 7） 规律适度的运动 运动有助于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管系

16、统调节能力，有助于降低血压。老年高血压患者可根据个人爱好和身体状况选择适合并容易坚持的运动方式，如快步行走，一般每周 3-5 次，每次30-60 分钟。 8） 减轻精神压力，避免情绪波动，保持精神愉快、心理平衡和生活规律。 注意事项： 老年人（特别是高龄老年人）过于严格的控制饮食及限制食盐摄入可能导致营养障碍及电解质紊乱（如低钠血症） ，应根据患者具体情况选择个体化的饮食治疗方案。过快、过度减轻体重可导致患者体力不佳影响生活质量，甚至导致抵抗力降低而易患其他系统疾病。因此，老年人应鼓励适度逐渐减轻体重而非短期内过度降低体重。运动方式更应因人而异，需结合患者体质状况及并存疾病等情况制定适宜的运动方案。 5. 老年高血压的药物治疗 合理选择降压药物不仅有利于提高老年高血压患者血压达标率、降低患者心血管疾病的发病率及病死率，预防靶器官损害（脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全） 。治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：