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1、预防呼吸机相关性肺炎的 制度及措施-唐锐 主管护师 2013.3.19定义：VAP是医院获得性肺炎中最常见和最重要 的类型，是机械通气治疗最常见的并发症 之一。它是指气管插管48-72h后或气管插 管48h以内发生的肺炎，主要是细菌性肺 炎。其发生率是普通病人的6-21倍，每插 管1天，发生机率增加1-3%。死亡率比普 通病人高2-10倍。通气的指征：心跳、呼吸骤停或意识障碍。 呼吸形式严重异常，如呼吸频率35-40 次分，呼吸节律异常或自主呼吸微弱或 消失。 血气分析提示严重通气和（或）氧合障碍 ：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后 仍50mmHg；PaO2进行性升高，PH值 动态下降
2、诊断标准1、使用呼吸机48h后或撤离呼吸机拔管48h内 出现发热、脓性痰或气管、支气管分秘物涂片 染色可见细菌。 2、外周血白细胞总数升高或较原先增加25%。 3、肺泡动脉氧分压差升高。 4、X线胸片提示肺部出现新的或进展中的浸润 病灶。 5、气管吸出物定量培养阳性，菌落计数106 ml，若痰培养作为细菌学检验标本，则必须 低倍镜视野下白细胞25个，鳞状上皮细胞 10个。临床肺部感染严重性评分 指标标分级级评评分指标标分级级评评分体温 36.538.4 38.539.0 36.5或 39.0 0 1 2 X线 无浸润 弥漫性 局部浸润 0 1 2 氧合指数 240或ARDS 240或未证 明A
3、RDS 0 2 气管分泌物 无病原菌生长 病原菌生长 0 1 白细胞 4.011.0 4.0或11.0 带状核500 0 1 +1 气管分泌物 1424h吸 引 1424h吸引 脓性分泌物 0 1 +1 VAP发生的相关因素：口咽部及胃内容物的误吸 在气管导管的气囊上方分泌物的堆积是误吸物的 来源并可引起VAP由于气道的持续开放，聚集在口咽部的分泌物顺着插管 进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸 入和感染机会。胃管的插入，削弱了食管对反流胃内容物的清除功能；镇 静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸。健康人胃液PH2，基本处 于无菌状态。机械通气患者易发生消化道出血
4、和应激性溃疡，当PH升高， 4时，病原微生物则在胃内大量繁殖。 免疫功能降低 气管切开及切管插管等人工建立，导致呼吸道防御机制受损 、机体免疫力下降，细菌已进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁 殖和自胃向咽部移行的便利通道。 体位的影响 仰卧位易造成胃内容物反流，仰卧位时，即使是健康人误吸都 十分常见。有研究显示仰卧位是机械通气患者发生的VAP一个独立的危险 因素。平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高 者为鼻饲且平卧位的患者，增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。 呼吸机管路的污染 呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，呼吸机管路中常有 冷凝液形成，冷凝液是很好的细菌库，细
5、菌常在此生长繁殖。冷凝液反流 到雾化罐，可使湿化的含菌气体吸至下呼吸道或患者移动体位时含菌冷凝 液直接流入下呼吸道而引起VAP。如果呼吸管路的清洁消毒方法不当，易 造成呼吸机管路污染与VAP之间发生的恶性循环。 病房空气消毒不彻底 医务人员不能严格按无菌技术操作，人员流动没有限 制，吸痰管、鼻胃管都可能成为感染源。 手污染 由于医护人员的手传播细菌而造成VAP约占30%，特别是机械通气 患者需不断吸痰，医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼 吸道引起VAP,尤其是多个患者吸痰如果不加以注意，易造成相互间的交叉 感染。VAP的预防措施： 1、ICU的管理 ICU的患者进行侵入性的操作较
6、多。应保持室内空气清新、湿润，有条件的地 方可实行层流净化，室温保持在22C左右，相对湿度50%60%。每月进行细菌学检测，ICU 空气菌落200cfu/m3，物体表面5cfu/cm2。对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古 霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。 2、提高医务人员的防范意识，加强无菌操作 ICU应严格限制人员流动，实行无陪护制度。进入ICU人员应更衣换鞋，戴口罩和工作帽，严 格遵守操作规程。洗手是预防VAP最简单、最有效的措施，必须强化医护人员在各项检查和操 作，前后采用“六步洗手法”认真洗手，减少手的带菌率，防止患者间的交叉感染。医护人员的 手部、患者的皮肤以及ICU环境可
7、能成为某些抗生素耐药菌株的污染源，所以当直接接触患者 时应佩戴一次性手套，在直接接触不同患者之间换手套并消毒手部。 3、呼吸道管理 （1）气管导管套囊的管理 导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固，同时达到合理密闭 。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管，减少VAP的发生并保证机械通气时不 漏气。套囊内气量一般注入5ml左右，以辅助或控制呼吸时不漏气，气囊内压力一般为2.7 4.0kpa。漏气或充气不够均可致通气不足，若套囊过度充气，时间过长，气管黏膜会出现缺血 坏死，继发感染。气管插管患者口咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门，到达气管插 管的上方，并聚集成一糊状物，称为“黏液糊
8、”，是病原菌较好的繁殖地。可先充分吸引口咽部 分泌物，减少经气囊旁侧流入肺部，再用声门下吸引导管直接吸出气囊上的分泌物，阻止“黏液 糊”的产生，减少误吸，从而减少VAP的发生。 （2）呼吸机管路的管理 呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污染 物，使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置，应及时清除。在断离管道、变换体位及处理冷 凝水原液之前应戴手套，之后更换手套并消毒手。有研究表明，呼吸机管路7d更换一次，能有 效降低VAP的发生率，降低医疗费用。湿化罐、雾化器内装液体应每24h全部倾倒更换灭菌用 水，用后终末消毒。 （3）机械通气病人的细菌监控 临床监控人员配合院内感染科的专
9、职人员，定期对使用中的 呼吸机管路系统各关键部位进行物体表面细菌监测掌握管路系统污染状况及病原菌的变化。对 患者的痰液进行细菌培养，为临床提供控制感染的可靠资料，有利于制定合理的预防治疗方案 。 （4）有效吸痰 有效吸痰是保持呼吸道通畅，确保机械通气效果的关键。在临床实践中，若 听到患者有痰鸣音、呼吸机显示气道压力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、脉搏血氧饱和度突然下 降时应立即吸痰。根据患者需要适时吸痰，可减少吸痰次数，从而减少对患者的机械性刺激， 使机械通气患者发生VAP的机会降低。每次吸痰时间不超过15s，吸痰前可加大吸氧浓度甚至 纯氧，并注意观察生命体征。 （5）呼吸道湿化 加强呼吸道湿化是保
10、证呼吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施之一。湿化可使 痰液稀释，易于咳出，气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道，肺部感染也随着气道湿化的降低而增高 良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞的生理功能，促进正常的纤毛运动， 在一定程度上起到预防肺部感染的作用。 4、体位的护理 体位护理是临床工作中一个重要组成部分。为有效预防VAP的发生，可将床头抬高30-40。在实 际临床护理工作中根据患者病情尽可能采取半卧位，以增加患者舒适度；有利于食物靠动力作用通 过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留；有利于胃容物排空和食物消化，可有效减少或避免反流与误 吸。 5、营养及饮食的护理 加强营养，提高免疫力
11、，加强危重症患者的营养支持治疗，及时纠正水和电解质酸碱失衡。应用 各种免疫调节剂和免疫增强剂，加强心、肺慢性疾病的治疗和康复。保护主要脏器的功能等均可能 减少VAP的发生，在进行鼻饲时，宜选择管腔小而不宜阻塞的胃管，每次鼻饲前应先吸痰并取半卧 位，检查胃内有无潴留，如胃残留物过多或腹部肠鸣音消失者应暂停鼻饲，鼻饲后30min内不宜翻 身、叩背、吸痰等。若患者突然出现呼吸道分泌物增多时，应警惕有无胃内容物反流误吸。 6、口腔护理 口腔内细菌繁殖迅速，应保持清洁，以减少细菌数，防止其下移而发生VAP。有效的口腔清洁通 过改变微生物在口腔中的接触频率，减少细菌数量来维持口腔的防御体系。口腔护理液的选
12、择主要 依据口腔PH值，PH7时可选用2%3%硼酸溶液；PH7时可选用碳酸氢钠溶液；PH中性时选 用1%-3%过氧化氢溶液或生理盐水。一般不主张常规使用抗生素涂口腔，以防口腔内耐药菌株的 产生。 7、适时去除有创性装置和器具 尽量缩短通气时间，如有可能应尽早拔除气管导管，减少细菌在生物膜内定植，降低VAP的发生 。 8、心理行为干预 按照现代护理理念，创造安全舒适的治疗环境，使患者处于一个和谐、被尊重的治疗氛围中是非 常重要的。房间的设置、温湿度、光线、声音、床单位、呼叫器、各种管道、电极片等可对患者造 成不良刺激，通过有效的护理手段消除或减轻这些不良刺激，有利于患者对环境的适应。有资料表 明81%的患者感觉不能说话是非常痛苦的。因此，建立新的护患沟通方式是十分必要的。护士应教 会患者用手势、表情或简单的点头、摇头等表达问题，对有一定文化、手能活动的患者，书写是一 种十分有效的交流方法，能提供重要的病情信息。护理人员应及时识别和满足患者的需求，并运用 语言、文字、体语向患者传达信息，以增强患者治愈信心、增加对护理人员的信任，将患者的不良 心理减至最轻。再见！
