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1、述 评加强儿科临床工作中的心理学研究左启华根据近年来国内外的调查资料表明,小儿心理障碍性疾病的患病率有上升趋势,由于心理因素引起的异常表现在学龄儿童可高达15%20% ,而明显的心理障碍性疾病约有3%5%。这是值得高度重视的问题。W HO号召各国开展工作以促进儿童的社会心理健康。 我国儿科工作者较早地开展了城乡儿童心理行为方面的流行病学调查,修订心理测验量表, 1990年在上海成立了 “儿童发育与行为医学组”,召开学术会议和出版专著,为儿童心理卫生工作的推广和提高起了一定作用。 在我国医学高等教育的教材中,也强调了临床工作中心理因素的重要性,儿科疾病当然也不例外。儿科医生的专业职能是促进小儿的
2、健康发育。 健康的概念随着医学和社会的发展而有所演变。目前有必要再一次强调W HO于1946年提出的关于健康的定义。 健康不单纯是体格方面没有疾病或虚弱,而是在身体、 心理、 社会功能各方面都处于健康状态。就是说,健康不单单表现在生物医学方面,而要从生物医学、 心理学和社会环境因素的总体上来考虑。随着科技的进步和社会经济的发展,在营养不良和传染病大大减少的同时,将出现越来越多的小儿心理行为和发育问题。 因此,加强儿科工作中的心理学研究是非常必要的。 只有重视体格(生理)发育和心理发育之间的联系,重视小儿个体和其所处社会环境之间的相互作用,才能正确地观察和分析健康与疾病,避免 “见病不见人”的现
3、象。我们应重视小儿自身的心理活动,不应认为小儿只是被动地、 顺从地接受外界刺激。事实上在小儿脑组织发育的同时,也不断地发展着心理活动,包括感知、 注意、 记忆、 思维、 语言、 情绪、 情感、智力、 意志、 行为等活动。就以新生儿而论,并非象以前认为的那样,是 “一个被大海波涛冲向地面、裸露着身子的可怜婴儿”,现认为,这个新生儿虽然还是裸露的,但确实是有能力的,他在与人相互接触时,可以显示出惊人的反应能力(行为)。 应将小儿看作是心理、 社会适应能力紧密相连的整体,同时又应将小儿、 家庭、 社区看作是密切相关的整体。医生除了进行医学治疗以外,还需调动个体、家庭、 社区的一切力量以减少患儿的心理
4、障碍。启发患儿有信心应付心理应激事件(疾病、 病因、 诱因等),例如多与患儿交谈,鼓励其主动参与治疗。 例如,有的患儿在解除心理障碍以后,能够从经验中找出控制癫痫发作的方法。曾有患儿在感觉性先兆出现以后,立即唱歌一曲,或思考某一事件或自捏合谷,以求制止发作的进展,常可取得成功。在小儿慢性病中,心理因素可能是病因,也可能是病情加重或持续不愈的原因。 例如哮喘,是一种过敏性疾病,但哮喘症状的持续或出现严重发作,则常常是被心理因素所激发。 再如癫痫,常伴随心理行为障碍,表现为认知、 行为、 精神、 教育等方面的问题。 由于病程较长,发作的出现又常常不可预测,加上社会的偏见和歧视,从而引起患儿情绪紊乱
5、,或有焦虑、 退缩、 孤独症样表现,或有攻击性行为、 易冲动、 易激惹,以及注意力缺陷、 学习困难、 社会交往异常。癫痫患儿家长也常有情绪障碍,又反过来影响患儿。社会对患儿心理的影响还表现在教师对患儿限制过多,使患儿信心不足、 自尊心受挫、 潜力不得发挥,影响学习成绩。上述癫痫对心理活动的影响也见于儿科其他疾病。所采取的干预措施是结合医学治疗和心理作者单位: 100034北京医科大学第一临床医学院妇儿医院57中华儿科杂志1996年3月第34卷第2期行为疗法。 对药物的正确选择,对心理行为和社会适应能力进行评估监测,制定恰当的教育方案,使患儿和家长对疾病的性质有正确了解,进行学科间交流,才能得到
6、最有效的结果。这种身体、 心理、社会不可分的整体观点使儿科工作者的视野扩展,对于保证小儿的全面健康是有利的。(收稿: 1995211201)(本文编辑:刘克兰)医 学 问 答问:新生儿缺氧缺血性脑病(H IE)的预后如何?答: H IE是围产期脑损伤的主要原因,虽然由于产科和新生儿重症监护技术的发展,围产期病死率已明显降低,但H IE发生率仍然较高,病死率及存活者神经系统后遗症的发生率均较高。近期研究在英国足月儿H IE的发生率为6, 1死亡或引起神经系统后遗症。国内报道窒息儿中有715%5716%有脑损伤。 严重的H IE造成死亡,足月儿病死率高达53%87% ,一般病死率在610%1315
7、%之间。H IE的后遗症由于随访的年龄、 病情轻重不同,其发生率也不同,中 重度H IE存活的足月儿神经系统后遗症发生率为417%5711% ,最常见的神经系统后遗症有脑瘫、 智力低下、惊厥等,上述三种后遗症有20%30%的机会相互重叠存在。脑瘫的发生与窒息程度及持续时间有关,其发生率为18%57% , 18%的儿童有中 重度智力低下,15%的儿童有轻度智力低下,并通常伴有脑瘫、 癫痫等明显的神经系统后遗症。此外部分儿童出现不同程度的儿童多动症、 学习困难、 听力障碍等,因此H IE是围产期脑损伤研究的重要课题。问: H IE的预后与哪些因素有关?答:尽管很难提出判断H IE预后的明确依据,但
8、许多研究证实与下列因素有关: (1)Apgar评分低。H IE通常伴有Apgar评分低,因此Apgar评分作为传统方法仍然被用来评价H IE的预后。5分钟Apgar评分对预后的评价具有重要意义。资料表明足月儿5分钟Apgar评分6分, 1岁时神经系统异常发生率为Apgar评分610分的3倍, 10分钟Apgar评分3分的婴儿,生后第一年68%死亡,存活者1215%有神经系统异常。 当Apgar评分3分持续20分钟,病死率为59% ,脑瘫发生率为57% ,所以Apgar评分03分持续时间越长,预后越不好。(2)新生儿期神经系统症状越严重,持续时间越长预后越不好,尤其24小时之后婴儿仍处于昏迷和松
9、软,并伴有反复呼吸暂停,喂养困难,预后不好。若神经系统症状在12周内消失,提示预后好。惊厥发生在生后12小时之内,或难于控制则预后不好。(2)生后14天新生儿行为神经评分35分预后不好。(4)预后与胎龄有关,早产儿预后差。(5)脑电图异常对H IE的预后评估有重要价值。如果脑电图正常或限局性异常,预后一般好,如为多灶性、 暴发性放电或暴发性抑制、 低电压,提示预后不好。(6)头颅CT重度表现者5417%死亡, 2515%35%智力发育落后,因此CT表现广泛低密度,尤其基底节密度减低伴有颅内出血预后不好。(7)其他,如合并肾功能衰竭、血清中CPK、A SR和LDH活性显著增高,颅内压明显增高提示预后不好。 由上可知,影响H IE预后有多种因素,可同时存在,应综合分析进行评价。目前对H IE无特效可靠的治疗方法,因此预防H IE的发生具有重要意义。(100083北京医科大学第三医院儿科 赵凤临) (本文编辑:徐福兰)67Chin J Pediatr, M arch 1996, Vol 34, No.2
