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1、予防接種 予診票希望予防接種名二重線消 （回目追加）竹田 小児用肺炎球菌（回目追加）接種前体温度分住所電話受人氏名男生年年月日生保護者氏名女月日（満歳月）質 問 事 項（当項目）回 答 欄医師記入欄 今回予防接種説明文読、理解場合：成分使用関説明読、理解？ 出生体重（）g。 分娩時出生後異常 乳児健診異常 今日体具合悪 具合悪症状書（） 最近月以内病気 病名（） 月以内家族友達麻 風 水痘 病気方 病名（） 月以内予防接種受 予防接種名（） 生今特別病気(先天性異常 心臓 腎臓 肝臓 脳神 経 免疫不全症 他病気)医師診察受 病名（）病気診医師今日予防接種受良言 ()（）歳頃 時熱 薬食品皮膚
2、発疹出、体具合 ？薬食品（） 近親者先天性免疫不全症候群診断方 予防接種受具合悪 予防接種名（） 家族予防接種受具合悪人 月以内輸血接種受 今日予防接種質問医師記入欄以上問診及診察結果今日予防接種（可能見合）（可能見合）医師署名記名押印 保護者対、予防接種効果副反応及健康被害救済制度基救済説明。医師診察説明受、予防接種効果副反応可能性理解上、接種 及本予診票写横浜市提出（同意 同意） 保護者（同意 同意） 保護者使用名（貼付）接 種 量実施医療機関医師名接種年月日皮下接種 0.5ml左右上腕伸側竹田（）竹田弘 皮下接種 0.5ml左右上腕伸側（小児用肺炎球菌）平成年月日 記載個人情報、接種関予
3、診使用。 、健康被害救済制度及接種費用助成対応、本予診票写横浜市提出。（2011.4.1 改訂版）同時接種、 単独接種 予防接種 予診票希望予防接種名二重線消 （回目追加）竹田 小児用肺炎球菌（回目追加）接種前体温度分住所電話受人氏名男生年年月日生保護者氏名女月日（満歳月）質 問 事 項（当項目）回 答 欄医師記入欄 今回予防接種説明文読、理解場合：成分使用関説明読、理解？ 出生体重（）g。 分娩時出生後異常 乳児健診異常 今日体具合悪 具合悪症状書（） 最近月以内病気 病名（） 月以内家族友達麻 風 水痘 病気方 病名（） 月以内予防接種受 予防接種名（） 生今特別病気(先天性異常 心臓 腎
4、臓 肝臓 脳神 経 免疫不全症 他病気)医師診察受 病名（）病気診医師今日予防接種受良言 ()（）歳頃 時熱 薬食品皮膚発疹出、体具合 ？薬食品（） 近親者先天性免疫不全症候群診断方 予防接種受具合悪 予防接種名（） 家族予防接種受具合悪人 月以内輸血接種受 今日予防接種質問医師記入欄以上問診及診察結果今日予防接種（可能見合）（可能見合）医師署名記名押印 保護者対、予防接種効果副反応及健康被害救済制度基救済説明。医師診察説明受、予防接種効果副反応可能性理解上、接種 及本予診票写横浜市提出（同意 同意） 保護者（同意 同意） 保護者使用名（貼付）接 種 量実施医療機関医師名接種年月日皮下接種 0.5ml左右上腕伸側竹田（）竹田弘 皮下接種 0.5ml左右上腕伸側（小児用肺炎球菌）平成年月日 記載個人情報、接種関予診使用。 、健康被害救済制度及接種費用助成対応、本予診票写横浜市提出。（2011.4.1 改訂版）同時接種、 単独接種
