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1、100糖尿病天地临床刊 2010年3月 第4卷 第3期 Diabetes World, Mar 2010,Vol 4, No.3专家共识2010年ADA糖尿病诊疗指南美国糖尿病协会 . 糖尿病治疗A. 初始评价一项完整的糖尿病医疗评价包括对糖尿病进行分类、检测目前糖尿病并发症、对已确诊糖尿病患者以往治疗和血糖控制的回顾、帮助制定管理计划以及为持续治疗提供基础。而适用于评价每一位患者医治情况的实验室检查都应实施。关注糖尿病患者整体治疗的相关因素（表 8）有助于保证健康管理团队为患者提供最佳治疗管理。B糖尿病管理糖尿病患者应接受一个医疗团队的治疗与护理。这样的团队包括但不限于以下人员 ： 医生、护
2、师、助理医师、护士、营养师、药剂师和有糖尿病治疗经验的精神科专家。这个团队的协作与整体性是最基本的要求，糖尿病患者应在治疗与护理中扮演积极的角色。糖尿病管理计划应能在患者与家人、医生及治疗团队其他人员之间起到协助治疗的纽带作用。在糖尿病管理的各个方面，为提供充分的教育和解决问题的技巧应提供给患者多样的方法和技术。管理计划的实施要求患者和医护人员理解并同意计划的每个方面，认为治疗目标和治疗方法是合理的。不论什么计划都应认识到糖尿病自我管理和持续性糖尿病支持是一个整体。计划有进一步发展时，要考虑到患者的年龄、 学校或工作安排情况、 体力活动、饮食模式、社会状况和文化因素、糖尿病并发症的存在与否以及
3、治疗的其他方面。C. 血糖控制1.血糖控制的评估有两项措施可以供医护人员和患者评估血糖控制管理计划的有效性 ： 血糖自我监测（SMBG）或101糖尿病天地临床刊 2010年3月 第4卷 第3期 Diabetes World, Mar 2010,Vol 4, No.3表 8 糖尿病整体评价因素病史糖尿病发病年龄与特征（如酮症酸中毒，无症状的实验室检查发现）饮食模式、体力活动习惯、营养状态和体重；儿童及青少年时期成长状态糖尿病教育史回顾以往治疗内容和治疗效果（A1C结果）；当前的糖尿病治疗，包括用药、饮食计划、体力活动模式和血糖检测结果以及患者资料的使用情况发生酮症酸中毒的频率、严重程度以及原因低
4、血糖事件未察觉的低血糖症任何严重的低血糖：发生频率与原因糖尿病相关并发症病史微血管病变：视网膜病变、肾病、神经病变（感觉，包括足部损伤史；自主神经病变，包括性功能障碍和胃轻瘫）大血管病变：冠心病、脑血管病、外周血管病变其他：心理社会问题*、牙科病*体格检查身高、体重、BMI血压，包括必要时进行直立位血压测量眼底检查*甲状腺触诊皮肤检查（主要是黑棘皮病和胰岛素注射部位）全面的足部检查视诊足部动脉和胫后动脉触诊膝腱反射存在/缺失确定本体感觉、振动觉和单丝感觉实验室评估A1C，若过去2至3个月没有检测若过去一年没有做过实验室检查：空腹血脂检查，包括总胆固醇、低密度和高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯肝功能
5、检查通过点尿白蛋白/肌酐比评估尿白蛋白排泄率血肌酐和校正GFR1型糖尿病、血脂紊乱或50岁以上女性检查TSH推荐每年一次眼部检查生育期女性怀孕计划接受注册营养师的医学营养治疗糖尿病自我管理教育牙科检查如果必要，接受专业的精神健康咨询*参见该部分中的相关建议。102糖尿病天地临床刊 2010年3月 第4卷 第3期 Diabetes World, Mar 2010,Vol 4, No.3间隙血糖（interstitial glucose）和糖化血红蛋白测定。a.血糖监测建议对于每天进行多次胰岛素注射或使用胰岛素泵治疗的患者应每天进行至少3次自我血糖监测。（A）对于胰岛素使用频率较低、非胰岛素治疗以
6、及单纯进行营养治疗（MNT）的患者，SMBG可以起到指导治疗的作用。（B）为了使餐后血糖达标，餐后自我监测血糖也是必要的。（E）建议患者自测血糖时，应确认患者已经接受了最基本的指导和能够得到SMBG技术的随访教育及有关资料以指导治疗。（E）持续血糖监测（CGM）结合强化胰岛素治疗方案有助于成年人（25岁）1型糖尿病患者降低A1C。（A）虽然对于儿童、青少年以及年轻患者而言，CGM降低A1C还没有确切的证据支持，但是CGM在这些群体中也是有作用的。治疗成功与坚持使用CGM有关。（C）对于未察觉的低血糖症和/或频繁发生低血糖的人群，CGM可以作为SMBG的一个补充工具。（E）ADA 的共识与声明中
7、全面回顾了 SMBG 相关内容。关于应用胰岛素治疗患者主要的临床试验证明，针对并发症采用多方面的干预措施强化血糖控制的益处是确定的，而 SMBG 是干预措施之一，这提示 SMBG 是有效治疗的必要组成部分。SMBG 可以让患者评价自身对个体治疗的反应，以及评估血糖是否达标。SMBG 结果有助于预防低血糖，调整治疗方案（特别是餐时胰岛素剂量） ，对于医学营养治疗和体力活动也有作用。SMBG 的频率和时间应根据患者的糖尿病治疗目标和特定需要来进行。对于接受胰岛素治疗的患者而言，为了监测和预防未察觉的低血糖症和高血糖，SMBG 尤为重要。对于多数使用胰岛素的 1型糖尿病患者和孕妇来说，建议每天至少进
8、行 3 次SMBG。对于这类人群，为安全的达到 A1C 标准且不出现低血糖，多次监测是非常重要的。对于 2型糖尿病非胰岛素治疗的患者而言，SMBG 的最佳频率和时间仍未确定。关于 2 型糖尿病非胰岛素治疗患者的一项 meta 分析指出，有些治疗中 SMBG可使 A1C 减低 0.4。但是，这篇文章涉及到的多项研究也指出由于对患者同时开展了饮食与体力活动的教育，以及对个别患者进行了药物干预，这些措施的存在使得单独评价 SMBG 起到的血糖控制作用变得很困难。几项近期的临床试验针对非胰岛素治疗患者进行常规 SMBG 的有用性和成本 -效益问题提出了质疑。由于 SMBG 的精确性与仪器和使用者有关，
9、因此在开始以及后期常规使用 SMBG 的间歇对每一位患者自我血糖监测技术进行评估就显得尤为重要。此外，SMBG 的最佳应用要求对数据进行正确的解释。医护人员应教育患者如何应用监测的数据调整饮食、 运动或药物治疗来达到血糖控制目标，并定期评价患者使用 SMBG 的技术。CGM 可用来监测间隙血糖（与血浆血糖相关） 。这些指标需要与 SMBG 校准，现在依然建议用 SMBG 出准确的治疗决策。CGM 仪器也可用来预防低血糖与高血糖情况。一些小规模的以 1 型糖尿病患者为对象的研究提示应用 CGM 可缩短低血糖和高血糖发作时间，改善血糖控制。一项持续了26 周、以 322 例 1 型糖尿病患者为对象
10、的大型临床试验结果表明，与常规胰岛素强化治疗同时进行SMBG 的患者相比，年龄在 25 岁及以上接受胰岛素强化治疗的患者应用 CGM 可使 A1C 降低 0.5（从 7.6降至 7.1） 。而儿童、青少年和 24 岁以下成年人使用 CGM 并没有出现显著的 A1C 降低，各组人群也没有在低血糖出现情况上有显著性差异。重要的是，该研究中 A1C 降低的最主要的预测因素是监测仪使用频率，在低年龄组使用较低。一项小型随机对照试验以 129 例成年人和儿童为对象，基线 A1C 小于 7.0，应用 CMG 的一组 A1C 降低，低血糖情况不明显，提示 CGM 对于已经将 A1C 控制在 7以下的 1 型
11、糖尿病患者也有益处。虽然 CGM 是一项仍在改进的技术，但目前的资料显示对于想在大多数时间携带监测仪器103糖尿病天地临床刊 2010年3月 第4卷 第3期 Diabetes World, Mar 2010,Vol 4, No.3的患者还是有好处的。CGM 也可能对未察觉的低血糖和 / 或低血糖频发患者有一定作用，而这个领域的研究仍在继续。b.A1C建议对将要达到治疗目标的患者（以及血糖控制稳定者）一年内至少要进行两次A1C的检测。（E）对于治疗方案发生变化和血糖控制不良患者应每一季度检测一次A1C。（E）必要的话，应实时检测A1C，以便及时做出治疗方案改变的临床决策。（E）由于 A1C 已被
12、公认用来反映几个月的血糖平均水平，可以很好的监测糖尿病并发症，因此糖尿病患者在最初评估时应常规监测 A1C，并作为持续治疗的一部分。患者每 3 个月测一次 A1C，可以确定其是否达到并保持了血糖控制目标。对每一个患者而言，A1C 测定的频率应视临床情况、治疗方案以及医师的临床决策而定。血糖控制稳定的患者一年测定 2 次即可 ； 而对血糖控制不稳定或需要严格控制的患者（如 1 型糖尿病妊娠女性）测定的间隔时间应短于 3 个月。有报道患者测定 A1C后马上知道结果（实时监测）可以增强治疗强度，改善血糖控制。诚然，A1C 测定也有一定的局限性。当 A1C的结果与患者的临床情况不一致时，必须考虑到红细
13、胞更新（溶血、失血）和异常血红蛋白对 A1C的影响。此外，A1C 并不是血糖稳定性或低血糖测量工具。患者倾向于认为 A1C 可以判断血糖稳定性（尤其是 1 型糖尿病患者或 2 型糖尿病胰岛素严重缺乏者） ，对血糖控制情况的最佳判断应结合SMBG 和 A1C 两者的结果来决定。A1C 也可用来检查患者监测血糖仪器的准确性，以及作为 SMBG的补充测定工具。表 9 显示了 A1C 水平和平均血浆葡萄糖水平之间的关系，依据的数据来源于 ADAG（A1C Derived Average Glucose）研究，该试验对 507例成人 1 型、2 型糖尿病和非糖尿病人群（83为高加索人）应用了 SMBG
14、和 CGM。ADA 和美国临床药剂师协会确定，医师测定 A1C 时，A1C结果与估计平均血糖（eAG）结果之间有很强的关联（r=0.92） 。而糖尿病诊疗指南之前的几个版本里，DCCT 试验里描述高加索人群 1 型糖尿病患者 A1C 和平均血糖之间关系的数据并不充分。医师应注意表中数据已发生变化，因为数据源自 ADAG 试验中每个 A1C 对应的大约 2800 个血糖值。这些估计值源自ADAG试验，该研究以507例1型、2型糖尿病及非糖尿病成年人为研究对象，一个A1C对应3个月中的大约2700个血糖值。A1C与平均血糖关联强度为0.92。A1C转化为估计平均血糖值（eAG）的计算器，以mg/d
15、l或mmol/L为单位，可从网址http:/professional.diabetes.org/eAG.中获得。 在 ADAG 试验中，虽然随着非洲人 / 非裔美国人研究对象数量增加，非洲人 / 非裔美国人与高加索人有区别的这个趋势是存在的，但不同种族与民族之间 A1C 与平均血糖差异没有显著性。一项近期针对 48 例 1 型糖尿病儿童的研究比较了A1C 与 CGM 数据，发现 A1C 与平均血糖之间的关联有高度的统计学意义（r=0.7） ，虽然这个关联明显低于 ADAG 试验。不论对儿童还是非裔美国人群，A1C 与平均血糖的关联强度仍需要进一步的研究。这个问题暂时还没有使得对 A1C 测定产
16、生不同指南，或对上述人群 A1C 水平的临床意义有不同的解释。对于 A1C/eAG 与血糖不一致的患者，医师应考虑血红蛋白病或红细胞更新率改变的可能性，以表 9 A1C 与平均血糖关联A1C（）6789101112mg/dl126154183212240269298平均血浆血糖mmol/L7.08.610.211.813.414.916.5104糖尿病天地临床刊 2010年3月 第4卷 第3期 Diabetes World, Mar 2010,Vol 4, No.3及 SMBG 或 CGM 使用的最佳频率和 / 或不同的时间。其他慢性高血糖的测定如果糖胺测定也是可以采用的，但它与血糖的关联强度以及其预测的重要性都不如 A1C。2.成人血糖控制目标对于1型和2型糖尿病患者，A1C降到7及以下已被证实可降低微血管和神经并发症。因此，为预防微血管疾病，非妊娠成人A1C控制目标应在7以下。（A）对于1型和2型糖尿病患者，与标准血糖控制比较，随机对照研究没有发现强化血糖控制可以使CVD并发症减少。DCCT与UKPDS长期随访结果
