妊娠期急性脂肪肝10例

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1、体产生 C3 b, C3 b一端与抗原抗体复合物结合, 另一端与具有 CR1的红细胞结合, 形成较大的聚合物, 有利于吞噬细胞对抗原的吞噬清除, 在抗感染中起重要作用。 3?2? 清除免疫复合物 ( CIC) ?Cornacoff等经动脉给狒狒和恒河猴注入用 125I标记的牛血清白蛋白 ( BSA )及兔抗 BSA 所形成的抗原抗体复合物, 发现复合物与红细胞很快结合,5m in后在肝脏被清除, 红细胞则重返血循环, 未发现抗原抗 体复合物在肾脏沉积以及沉积于组织的 CI C激活补体所导致的免疫病理损伤。红细胞 CR1结合补体调理的抗原抗体复 合物可阻止其与邻近结构 (如血管内皮 )相互作用,

2、 且载至固定的巨噬细胞加以清除。由于血循环 CR1总数 95% 以上存 在于红细胞上, 故认为人体清除 CIC主要依赖红细胞。3?3? 促进吞噬? Forsid等用 C3 b及 Ig(免疫球蛋白 )调理过的 酵母菌及吞噬细胞孵育, 当加入红细胞后, 吞噬比率比未加入红细胞时增加 34 % 。另外, 红细胞含有高浓度的过氧化氢酶 及过氧化物歧化酶, 具有强力抗氧化作用, 可清除吞噬过程中产生的氧化代谢产物, 从而促进吞噬作用。 3?4? 呈递抗原, 增强 T细胞捕获抗原的能力? 红细胞不仅与抗原相黏附, 而且也可与自身胸腺细胞和 T细胞黏附, 形成自 身玫瑰花结, 使抗原与 T 细胞紧密靠拢,

3、将抗原呈递给 T 细胞, 从而增强 T淋巴细胞捕获抗原的能力。 3?5? 识别抗原? 红细胞对自我和非自我抗原具有识别能力。Carrey曾将3H 标记的 BSA 注入新生兔体内, 发现 BSA 黏附于红细胞上。外周血涂片及组织切片放射显影法显示, 血循环中红细胞和肝血管内的红细胞表面均黏附有3H BSA。若将兔血清蛋白注入新生兔体内, 则不出现上述现象。3?6? 参与免疫调节? 近年来的研究发现, 红细胞还参与白细 胞介素 ( IL)、 自然杀伤细胞和 LAK 细胞的免疫调控。Yanneli等实验表明, 在含有红细胞的淋巴细胞悬液中加入 IL?2刺激 产生 LAK细胞的数量比没有红细胞时增加,

4、 而且对肿瘤杀伤能力更强。同时还发现在淋巴细胞悬液中红、 白细胞之比为 100?1时, I L?2激活 LAK 细胞活力最大, 随着红细胞比例下降而作用减弱, 说明红细胞对发挥 LAK细胞对肿瘤杀伤效应 具有重要的调节作用。3?7? 直接破坏抗原物质? 红细胞存在过氧化物酶, 此酶能直 接销毁抗原物质, 起到类似效应细胞的作用。综上所述, 红细胞具有识别、 黏附、 杀伤抗原, 清除 CI C等 功能, 且参与机体免疫调控。红细胞免疫功能的研究为免疫学理论研究与发展增添了一个新内容, 这对指导医学免疫学 的教学有一定的重要意义。临床案例 妊娠期急性脂肪肝 10例姚正林 ? 杜茜茹1? 临床资料

5、1?1? 一般资料?10例均为初产妇, 年龄 21 30岁, 平均 27岁; 发病于妊娠 31 40周, 单胎妊娠 5例, 35周以后发病; 双 胎妊娠 4例, 31周以后发病, 3胎妊娠 1例 31周发病, 平均35?4周发病; 从发病到入院就诊时间 2 11 d , 平均 5 d; 住院2 h 31 d, 平均 26 d。胎儿有 8男婴, 4女婴。 1?2? 临床表现 ? 10例均无诱因出现乏力, 厌食, 恶心, 呕吐,右上腹或剑下疼痛, 皮肤, 巩膜, 小便黄染, 病情进展快, 迅速 出现少尿, 消化道出血, 意识障碍, 昏迷等。查体: 中、 重度皮肤巩膜黄染 10例, 皮肤黏膜淤点淤斑

6、 6例, 腹水 7例, 双下肢水肿 8例, 意识障碍 4例, 扑翼样振颤 4例, 肝脏脾脏未扪及, 肺部湿啰音 2例。1?3? 实验室检查? 总胆红素 84?3 420?0 ?mol/L , 平均 263?2 ?mol/L , 直接胆红素 67 310?mol/L , 平均 177?mol/L , ALT 55743 I U /L, 平均 186 I U /L, AST 14 156 I U /L , 平均 69 I U /L , ALB15 28?3 g/L , 平均 23 ?4 g/L , UN 3?7 21?1 ?mol/L , 平均 14?7 ?mol/L , Cre 117 308

7、?mol/L, 平均 190 ?5 ?mol/L, Glu 1 ?985?66mmol/L , , 平均 3?82 mmol/L, 血氨 60 110 ?mol/L, 平均 78?0?mol/L, PT 16 ?9 83 s , 平均 42?5 s , PTA 15% 41 % , 平均27 % , 3P试验阳性 3例, WBC( 17 ?5 28?1) ! 109/L , 平均 22?2!109/L, N 升高为主, LYM 均正常, p H7 ?18 7?32 , 平均 7 ?21, HAV、HCV抗体及乙肝标志物均阴性。B超: 肝实质回声光点增强, 呈亮肝表现, 有肝脏缩小 4例, 正常

8、大小 6例。CT检查 7例: 显? ? 作者单位: 671000 云南省大理州医院 (姚正林 ); 大理学院附属医院内二科 (杜茜茹 )示大片状肝脏密度降低, CT值下降超过 1/2正常值 5例。肝 穿刺活检 4例: 肝小叶结构清晰, 弥漫性肝细胞脂肪浸润, 小叶中央区有大量微囊泡状脂肪小滴, 可见胆汁淤积, 炎性反应 细胞浸润不明显。1?4? 并发症? 腹水 7例, 肝肾综合征 5例, 肝性脑病 4例, 消 化道出血 6例, DIC 5例, 低蛋白血症 10例, 胰腺炎 4例, 肺水肿 2例, 外阴血肿 2例, 先兆早产 3例, 胎儿窘迫综合征 5例,死胎 3例, 妊娠高血压综合征 3例,

9、尿蛋白阳性 4例, 尿胆红 素阳性 6例, 阴性 4例。1?5? 处理原则? 及时终止妊娠, 全面的营养支持, 预防出血 和积极处理并发症。内科处理以能量合剂、 白蛋白、 多种维生素、 高渗糖水静 脉滴注, 易善复、 思美泰、 美能、 支链氨基酸保肝, 奥美拉唑保护胃黏膜, 调节肠道菌群, 抗肝昏迷, 预防感染, 正酸中毒及输 注新鲜血液、 血浆、 凝血酶原复合物、 血小板等, 硫酸镁解痉、抗子痫, 氨体舒通、 速尿利尿处理, 维持体内水盐平衡; 手术终止妊娠 8例, 自然分娩 1例, 入院 2 h即死亡 1例。 1?6? 处理结果? 终止妊娠 2周后黄疸迅速消退 8例, B超肝脏脂肪浸润很快

10、改善, 病情明显好转; 死亡 2例 (双胎妊娠, 产 后出血不止, 经切除子宫后发生 D I C死亡 1例; 3胎妊娠, 入院 2 h即昏迷, 母婴均死亡 1例 ), 死亡率 20% 。 2? 讨论急性妊娠脂肪肝 ( acutefattyliverofpregnancy , AFLP )是妊娠末期发生的以肝细胞脂肪浸润、 肝功能衰竭和肝性脑病为 特征的疾病, 多发生在妊娠的第 28 40周, 平均第 36周, 以26 30岁的孕妇多见, 初产妇、 妊高征、 双胎、 男胎等是高危115 中国实用医药 2007年 10月第 2卷第 28期? China P rac M ed , Oct 2007

11、, Vo. l 2, N o . 28因素, 其发病率约为 1/13 000 3/1 000 000 1。近年由于对本病的认识逐渐提高, 对其有更高的检出率。初起病时仅有恶心、 呕吐、 头痛、 倦怠等症状, 1 2周后病情骤然加剧, 出现黄疸、 肝功能衰竭、 尿少、 肾功能损害、 低血糖、 凝血功能障碍等, 预后较差, 有报道母婴病死率高达 85% 。诊断根据临床表现结合实验室检查综合诊断, 尽快终止妊娠是治疗的关键。本组患者均发生于初产妇, 双胎妊娠和三胎妊娠有更高的发病率 (4/10), 男婴较女婴多 ( 8/4), 最早发病于 31周, 起病急骤, 恶心、 呕吐, 上腹痛, 黄疸迅速出现

12、并加重, 并发胰腺炎, 消化道出血, 肝肾综合征, 肝性脑病, 凝血功能障碍等。实验室检查白细胞数较高, 以中性粒细胞升高最显著, 淋巴细胞不高, 血小板下降明显, 低蛋白血症, 高胆红素血症, 转氨酶相对偏低, 多有持续性低血糖, 尿胆红素可以阴性。HAV、 HCV抗体及乙肝标志物均阴性。B超, CT 提示脂肪肝, 但病理检查炎性反应细胞浸润不明显。本病与重型肝炎的区别是起病时无发热, 肝昏迷程度、 肝脏缩小程度、 肝功能损害程度及黄疸升高程度均较重型肝炎轻, 中性粒细胞明显升高, 并且有时尿液中的胆红素检查为阴性, 但病情进展更快, 容易出现各种严重并发症, 很快昏迷而死亡。本组 AFLP

13、除 2例死亡外, 在终止妊娠 2周后黄疸迅速消退, 肝脏脂肪浸润很快改善, 这与其他脂肪肝不同, 提示该病是与妊娠有关的疾患, 及时终止妊娠对治疗及改善预后起关键作用。肝脏穿刺检查为有创性,以及此类患者多有凝血功能障碍, 不宜在疾病早期施行。AFLP病因不明, 多认为与妊娠期激素代谢紊乱, 营养不良等有关。妊娠后期由于孕妇体内雌激素、 生长激素、 肾上腺激素等水平升高, 加之妊娠末期孕妇处于应激状态, 使脂肪动员增加, 脂肪重新分布, 脂肪酸加速进入肝脏, 肝内三酰甘油合成增多, 糖原储备减少, 均有利于脂肪在肝细胞内沉积。妊娠期母体激素浓度的改变还可能使肝细胞线粒体的脂肪酸氧化功能障碍, 和

14、其他因素共同作用引起肝脏脂肪样变性, 而且妊娠晚期存在不同程度的低蛋白血症, 某些氨基酸、 脂蛋白缺乏, 这些均可促进三酰甘油在肝细胞及其他器官迅速堆积。预防 AFLP应从妊娠期开始, 不要过度营养使胎儿和母亲体质量过重, 纠正希望小儿越胖越好的想法, 提倡全面均衡的营养饮食; 妊高征、 双胎、 多胎、 男胎等高危因素孕妇要加强产检, 以求早期发现, 早期诊断, 及时终止妊娠。参 ? 考 ? 文 ? 献1? 林其德. 提高对妊娠合并肝病的认识. 中国实用妇科与产科杂志,2001 , 17( 6): 321 .直肠肛管周围脓肿一期手术治疗分析徐立? ? 直肠肛管周围脓肿是一种常见的外科感染性疾病

15、, 处理不当易形成肛瘘而需 2次手术。我们采用一期手术治疗替代单纯的切开引流手术治疗急性直肠肛管周围脓肿, 均能使患者伤口愈合后无肛瘘形成。现将我院 2001年 1月至 2005年12月对 58例急性直肠肛管周围脓肿随机采用一期根治切开术与单纯切开引流手术两种方法的治疗结果总结报告如下。1? 临床资料1?1? 一般资料 ? 本组 58例, 男 46例, 女 12例; 年龄 20 62岁, 平均 36岁。单纯切开引流组 (A 组 ) 26例, 一期根治手术( B组 )32例。脓肿部位: 皮下脓肿 A 组 18例, B组 21例; 坐骨肛管间隙脓肿 A 组 5例, B组 7例; 骨盆直肠间隙脓肿

16、A组3例, B组 4例。1?2? 手术方法1?2?1? 皮下脓肿或坐骨肛管间隙脓肿 ? 在骶管麻醉下进行手术, 使肛门能充分松弛, 在肛周皮肤红肿触痛最明显或波动感最明显处, 与肛门呈放射状作一小切口, 用探针经脓腔在齿线平面寻找出内口, 探针由内口引出, 以探针为引导用电刀完全切开内口及脓腔壁, 清除脓液后, 以红霉素软管纱条填塞引流。1?2?2? 骨盆直肠间隙脓肿? 采用经直肠内引流的方法, 在骶管麻醉下使肛门充分松弛后, 先在直视下经肛门由直肠壁隆起最明显处用 9号穿刺针穿刺抽得脓液后, 用电刀切开穿刺? ? 作者单位: 464200 河南省罗山卫生学校附属医院外科处肠壁进入脓腔, 充分排空脓液后, 脓腔内留置一伞状橡胶导管, 经肛门引出, 并固定在肛周皮肤上, 经引流导管每天用0?2% 甲硝唑液冲洗, 2次 /d , 至无脓液流出止。1?3? 结果? A 组: 18例皮下脓肿有 8例形成瘘管需再次手术; 5例坐骨肛管间隙脓肿 4例切开引流后再次发生脓肿需再次引流; 3例骨盆直肠间隙脓肿均因引流不畅再次发生脓肿需再次手术引流。